孫育海 朱建華 楊偉忠 顧勤

(上海市周浦醫(yī)院外科,上海 201318)

高血壓腦出血是高血壓病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,其病死率達40%～60%[1]。在治療方面選擇保守治療還是手術(shù)治療仍有爭議?，F(xiàn)將我院 2006—2009年對顱內(nèi)血腫病例行微創(chuàng)抽吸引流術(shù)與內(nèi)科保守治療的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 按多田氏公式計算出血量,殼核出血＞30 mL,丘腦出血＞15 mL,腦葉出血＞40 mL,且未出現(xiàn)腦疝為高血壓并發(fā)腦出血患者入選的條件,同時排除：用抗凝劑、血液病及顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的腦出血,腦挫裂傷后腦出血,溶栓后腦出血,動脈瘤及動-靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血及肝硬化肝功能障礙導(dǎo)致的腦出血。2006—2009年我院入選病例60例分為兩組：家屬及患者拒絕手術(shù)者為內(nèi)科保守治療組(32例),余患者為手術(shù)組(28例)。2組患者治療期一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組 根據(jù)頭顱CT所示血腫部位、形態(tài)、大小以及頭皮外參照物確定顱骨鉆孔準(zhǔn)確位置。術(shù)前血壓一般控制在160～180/100～110 mmHg。手術(shù)過程為：局麻→顱骨鉆孔→側(cè)腦室穿刺針進入血腫腔內(nèi);多方向用輕負壓抽吸(首次抽吸不超過血腫量的1/3)→置硅膠引流管→注入尿激酶1～3萬U,夾閉引流管2～4 h后開放引流;每日沖洗;及時復(fù)查頭顱CT。拔針指征為：頭部CT復(fù)查無中線移位;無腦受壓表現(xiàn);經(jīng)閉管24 h無顱內(nèi)壓升高;穿刺針保留6 d。

1.2.2 內(nèi)科保守治療組 (1)嚴(yán)密、系統(tǒng)的臨床觀察,尤其注意意識情況的改變,進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)以及生理指標(biāo)的監(jiān)測。(2)應(yīng)用止血藥物。(3)收縮壓超過200 mmHg,舒張壓超過120 mmHg,或平均動脈壓超過125 mmHg,降壓處理。(4)保持呼吸道通暢,吸氧,維持PaO2在100～15 mmHg。(5)處理顱內(nèi)高壓以及控制體溫。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例于入院后根據(jù)歐州卒中量表(ESS)標(biāo)準(zhǔn)[2],進行神經(jīng)功能評分;根據(jù)1995年醫(yī)學(xué)會修訂的伴發(fā)疾病及既往史評分標(biāo)準(zhǔn)評分。發(fā)病1個月后再進行ESS評分及Bartherl指數(shù)(BI)評定,3個月時隨訪BI,隨訪終點為3個月內(nèi)死亡、再出血及腦梗死癱瘓者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料均用SAS 9.2軟件行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗,計量資料組間比較用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共入選病例60例。2組患者療效比較見表2。A組死亡4例,其中3例于手術(shù)72 h內(nèi)死于顱內(nèi)活動性出血、腦疝;1例于手術(shù)后10 d死于多器官功能衰竭。B組死亡10例,其中8例死于腦疝,2例死于多器官功能衰竭,兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。存活者其日常生活活動(ADL)量表評定結(jié)果均為ADL4(臥床不起,保持意識)或ADL5(植物生存狀態(tài))。

表1 2組治療期一般情況比較

表2 2組療效比較

3 討 論

高血壓并發(fā)腦出血患者病情變化快,這不僅是由于出血可造成一系列的后續(xù)腦改變,如腦水腫、腦血管痙攣,而且是由于血腫本身所引起的繼發(fā)影響,如血腫本身的占位效應(yīng),血液對血管的刺激所致的血管痙攣,血液內(nèi)活性物質(zhì)對腦的刺激等的結(jié)果。其綜合作用可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,腦疝形成[3-4]。因此,及時有效地處理對高血壓并發(fā)腦出血患者的預(yù)后有重要作用。

研究[5]發(fā)現(xiàn)血腫微創(chuàng)引流術(shù)可有效減輕出血量在30～60 mL的基底節(jié)區(qū)(不包括丘腦)出血患者10～14 d的灶周水腫和中線移位程度。由于大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分被引流,血腫沖洗液還可以稀釋或拮抗細胞毒性物質(zhì),達到減輕腦水腫的目的。微創(chuàng)血腫引流術(shù)可顯著改善腦出血患者的腦灌注,而急性期的藥物降血壓治療不利于腦灌注的改善。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具其以下優(yōu)點[5]：(1)穿刺過程損傷小,減少了再出血;(2)穿刺針采用自鎖固定硬通道技術(shù),具有靶點固定、不切割神經(jīng)、密閉性好、針周無間隙、不滲漏、不易出血、不易感染的優(yōu)點;(3)有效降顱內(nèi)壓,防止顱內(nèi)壓波動;(4)應(yīng)用生物酶學(xué)技術(shù)代替機械式的破碎方法,能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。

任何一種治療方法都有其相應(yīng)的適應(yīng)證,只有病例選擇得當(dāng),才有可能獲得預(yù)期的療效,微創(chuàng)抽吸引流術(shù)治療腦出血也不例外。我們在選擇病例時,主要根據(jù)患者GCS,同時結(jié)合患者的出血量。而臨床病情分級則以GCS作為主要依據(jù),它較全面客觀地反映了腦損害的嚴(yán)重程度,便于判斷療效。從手術(shù)組可看出,對GCS＞8分的輕、中型患者療效明顯優(yōu)于重型患者,出血量＞60 mL的患者不管是微創(chuàng)抽吸引流還是內(nèi)科保守治療,其病死率均高,而且多死于并發(fā)癥,即使存活,其ADL量表評分結(jié)果也均為ADL4或ADL5。故我們認為,微創(chuàng)抽吸引流術(shù)對GCS＞8分且出血量30～60 mL的腦出血患者療效明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。但對于GCS＜8分且出血量＞60 mL的腦出血患者,無論是行微創(chuàng)抽吸引流還是內(nèi)科保守治療其效果均不理想。

1 王新德,主編.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社出版,2001：441.

2 Hantson L,Deweerdt W,De Keyser J,et al.T he European stroke scale[J].Stroke,1994,25：2215-2219.

3 Murakami M,Fujioka S,Oy ama T,et al.Serial changes in the regional cerebral blood flow of patients with hy pertensive intracerebral hemo rrhage：long-term flow-up SPECT study[J].J Neurosurg Sci,2005,49(3)：117-124.

4 T owfighi A,Greenberg SM,Rosand J.Treatment and prevention of primary intracerebral hemorrhage[J].Semin Neurol,2005,25(4)：445-452.

5 劉小北,于小華.微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(4)：644-645.