陳鳳梅 方藝 朱家明 馮崗 周福建 陳正芳 蔣海軍 丁小強(qiáng)

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院腎內(nèi)科,上海 201700;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 200032)

目前我國(guó)終末期腎病維持性血液透析患者的臨床資料多來自于城市居民,而郊縣和農(nóng)村地區(qū)的資料很少[1]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院的血液透析中心是上海青浦區(qū)唯一一所能夠提供血液透析治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu),該透析中心的患者主要來自青浦郊區(qū)及其周邊農(nóng)村地區(qū)。本研究采用橫斷面調(diào)查的研究方法,調(diào)查2009年10月該中心維持性血液透析患者的基本特征和治療狀況,并評(píng)估患者的透析療效,為今后優(yōu)化郊縣和農(nóng)村地區(qū)的血液透析治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和內(nèi)容

1.1.1 研究對(duì)象 2009年10月,在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血液凈化中心接受維持性血液透析治療(maintenance hemodialysis,MHD)或血液透析濾過治療(hemodiafiltraion,HDF)的終末期腎病(end-stage kidney disease,ESRD)患者。除外惡性腫瘤、活動(dòng)性出血、活動(dòng)性肝炎、急性左心衰竭、特發(fā)性心肌病、心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛患者?；颊呙恐苤委?～3次,每次4～5 h,透析齡為 3個(gè)月以上。采用橫斷面調(diào)查的方法,收集病歷資料、用藥情況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、既往病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。調(diào)查指標(biāo)有患者年齡、性別、高血壓病診斷、血壓、服用降壓藥物的種類和數(shù)量、肝腎功能、血常規(guī)、甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPT H)、促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,Epo)應(yīng)用情況等。并計(jì)算單室Kt/V(single-pool Kt/V,sp-Kt/V)進(jìn)行透析充分性的評(píng)估。

1.1.2 透析設(shè)備 該中心共有25臺(tái)進(jìn)口血液透析機(jī)和 1臺(tái)血液透析濾過機(jī)。常規(guī)透析治療采用REXEED-13L(Asahi,日本)透析器或 TORAY B1-13H(東麗,日本)透析器。血液透析濾過治療時(shí)采用的濾器為Polyflux 14s(Gambro,德國(guó))。血液透析濃縮A液和B液均購(gòu)自費(fèi)森尤斯(北京聯(lián)合易康醫(yī)療器械有限公司),透析液中溶質(zhì)濃度為Na+140 mmol?-1L,Cl-110 mmol?L-1,Ca2+1.5 mmol?L-1,K+2.0 mmol? L-1,HCO3-35 mmol?L-1。置換液為機(jī)器在線生成。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2005年中國(guó)高血壓病防治指南[2]、美國(guó)全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第 7次報(bào)告(JNC7)[3]和2003世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)[4],高血壓定義為未服降血壓藥物情況下收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mm-Hg;或者患者既往有高血壓病史,目前正在服用降血壓藥物,即使血壓已低于140/90 mmHg,仍診斷為高血壓。高血壓病知曉的定義為調(diào)查對(duì)象知道以前被衛(wèi)生專業(yè)人員診斷為高血壓病。血壓測(cè)量：測(cè)量患者透析前靜息狀態(tài)時(shí)上臂肱動(dòng)脈血壓值并記錄,取2周內(nèi)的血壓值的均值進(jìn)行分析。

1.2.2 高血壓病控制標(biāo)準(zhǔn) 本次調(diào)查依據(jù)美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)(KDOQI)指南[5]建議,界定維持性血液透析患者透析前血壓控制的目標(biāo)為收縮壓＜140 mmHg,且舒張壓＜90 mmHg。

1.2.3 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：男性血紅蛋白(Hb)＜135 g?L-1,女性 Hb＜120 g?L-1。慢性腎臟病貧血治療目標(biāo)為 Hb≥110 g?L-1。

1.2.4 透析充分性評(píng)估,以單次透析治療的血尿素下降率(urea reduction rate,URR)和spKt/V的平均值作為評(píng)估患者透析充分性的指標(biāo)。spKt/V＞1.2或 UUR＞65%認(rèn)為達(dá)到透析充分性。

spKt/V=-ln[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治療時(shí)間(h)]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后體質(zhì)量-透前體質(zhì)量)/透后體質(zhì)量。

1.2.5 鈣磷代謝指標(biāo)的判斷[6]慢性腎臟病患者血清鈣濃度、磷濃度、鈣磷濃度乘積以及iPTH濃度要維持在一定的范圍內(nèi),其中要求慢性腎臟病V期(CKD5)的患者血清鈣濃度應(yīng)該控制在2.10～2.37 mmol?L-1,血清磷濃度為 1.13～1.78 mmol?L-1,鈣磷濃度乘積為55(mg?dL-1)2,iPT H濃度為150～300 pg?mL-1。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 共133例患者,其中男性73例,女性 60例;年齡 26～80歲,平均年齡 55.28±12.36歲。透析齡 40.71±30.56(3～131)個(gè)月。66例患者透析每周3次,每次治療時(shí)間4 h,余67例患者透析每周2次、每次5 h。9.02%(12/133)患者接受HDF治療,其中9例患者為2周1次,3例患者為1周1次。

患者的基礎(chǔ)腎臟疾病為原發(fā)性腎小球腎炎56例(42.11%),糖尿病腎病13例(9.44%),多囊腎6例,高血壓病腎病2例,慢性間質(zhì)性腎炎2例,梗阻性腎病2例,移植腎失功能2例,狼瘡性腎炎1例,骨髓瘤腎病1例,病因不明者48例。47例為上海市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn),18例為上海城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn),68例為自費(fèi)或合作大病醫(yī)保,后者由居住所在的農(nóng)村大隊(duì)給予報(bào)銷部分透析治療費(fèi)用或付款時(shí)直接支付全部醫(yī)療費(fèi)用的40%。不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系患者的透析齡和應(yīng)用降壓藥物數(shù)量存在組間差異,自費(fèi)患者和參加合作大病醫(yī)?；颊哂媒祲核幬锓N類較城鎮(zhèn)醫(yī)保患者少(1.22±0.76比 1.62±0.87,P＜0.05);前者的透析月齡明顯長(zhǎng)于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?48.96±32.10比14.56±11.02,P＜0.01)。3組患者在Epo用量 、spKt/V 和 URR、iPTH 、Hb以及透析前血壓水平等方面均無(wú)顯著差異。

133例患者中,男性與女性患者在年齡、透析齡、血脂水平、血紅蛋白水平、鈣磷代謝以及透析間期的血容量增長(zhǎng)百分比等方面無(wú)顯著差異,男性患者的血紅蛋白略高于女性患者,而spKt/V(1.36±0.45比 1.64±0.33,P＜0.01)和 URR值(69.24%±6.65%比76.08%±5.94%,P＜0.01)低于女性患者。

2.2 高血壓病的患病率、治療率和控制率 133例患者透析前平均血壓為145.5±13.0/83.6±7.6 mmHg,男性 145.6±13.9/84.5±8.4 mmHg,女性145.2±11.8/82.5±6.4 mmHg,不同性別間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

維持性血液透析患者中高血壓病患病率為88.0%(117/133),其中男性和女性患者分別為84.9%和90.0%(P＞0.05)。在確診高血壓病的患者中,男性和女性患者透析前血壓無(wú)顯著差異(145.6±13.9/84.5±8.4 mmHg比145.2±11.8/82.5±6.4 mmHg,P＞0.05)。

117例高血壓病患者僅1例未服用降壓藥物。在降壓藥應(yīng)用上,應(yīng)用1種藥物者占49.6%,應(yīng)用2種、3種和以上者分別占40.0%和10.4%。在降壓藥物選擇上,以鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)最多(87.9%),血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin II receptor blockers,ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)占 37.1%,其中 ARB和ACEI分別占22.4%和19.0%,β阻滯劑占20.7%。

高血壓病控制率為12.8%(15/117),男性與女性患者血壓達(dá)標(biāo)率分別為10.9%和 15.1%(P＞0.05)。血壓控制達(dá)標(biāo)者與未達(dá)標(biāo)者比較,年齡、sp-KT/V 、UUR、Hb、iPT H、每周 Epo 使用劑量和透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)百分比均無(wú)顯著差異(P＞0.05),但血壓未控制組的透析齡低于血壓達(dá)標(biāo)組(P＜0.05),見表1。兩組患者合并糖尿病(DM)、肝硬化的比例以及透析過程中低血壓事件的發(fā)作頻度均無(wú)差異(表1)。

表1 133例維持性血液透析患者中血壓控制達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)相關(guān)因素比較

按透析劑量分組,小劑量組(spKT/V＜1.2)、標(biāo)準(zhǔn)劑量組(1.2≤spKt/V＜1.6)和大劑量組(sp-Kt/V≥1.6)的高血壓顯著患病率分別為84.6%、83.87%和91.1%,3個(gè)劑量組之間無(wú)差異(P=0.345)。根據(jù)患者透析頻率進(jìn)行分組,每周透析3次(每次4 h)較每周透析2次(每次5 h)的患者,高血壓病患病率也無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.3 貧血治療情況 患者Hb 101.26±12.71 g?L-1,女性Hb顯著低于男性(97.7±13.5 g?L-1比104.4±11.2 g?L-1,P＜0.01)。以 Hb≥110 g?L-1作為貧血治療的靶目標(biāo),本研究人群貧血治療的達(dá)標(biāo)率僅為29.3%(39/133)。Epo治療率為94.7%,患者每周Epo的應(yīng)用劑量為143.61±63.70 U?kg-1,男性患者每周用量低于女性患者(120.46±58.38比171.78±58.74 U?kg-1,P＜0.01)?？诜F劑患者114例,余19例患者未用任何鐵制劑,無(wú)一例在門診應(yīng)用靜脈鐵劑。

Hb達(dá)標(biāo)組口服鐵劑的比例略低于未達(dá)標(biāo)組,但無(wú)顯著差異。前者每周的Epo應(yīng)用劑量(U?kg-1)顯著低于后者(94.96±61.44比163.80±54.33,P＜0.01)。兩組患者在年齡、透析齡、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)百分比、血白蛋白、iPTH等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者合并DM、肝硬化的比例以及透析過程中低血壓事件的發(fā)作頻率均無(wú)差異,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)透析頻率對(duì)患者貧血糾正的達(dá)標(biāo)率有一定影響,每周接受3次透析治療的患者,其貧血糾正達(dá)標(biāo)率高于每周透析2次的患者(37.9%比20.9%,P＜0.05)。

2.4 殘余腎功能情況 根據(jù)殘余尿量將133例MHD患者分成3組：76例為無(wú)尿患者,39例患者尿量＜400 mL?d-1,18例患者每日尿量＞400 mL?d-1。3組患者高血壓病的患病率分別為90.8%(69/76)、87.2%(34/39)和 77.8%(14/18),但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。貧血治療達(dá)標(biāo)率在3組中依次為19.7%(15/76)、38.5%(15/39)和 50.0%(9/18)。無(wú)尿患者貧血的患病率高于有殘余尿量的透析患者(P＜0.05);但每日尿量＜400 mL組與＞400 mL組比較,兩組患者貧血患病率無(wú)顯著差異。根據(jù)患者透析頻率進(jìn)行亞組分層后發(fā)現(xiàn),各尿量組中,每周透析3次患者的spKt/V和UUR低于每周透析2次患者;而透析頻率相同的患者中,無(wú)尿者的spKt/V和UUR高于殘余腎功能較好的患者。

2.5 鈣磷代謝代謝的變化 133例患者中,有73例(54.9%)血鈣濃度,34例(25.6%)血磷濃度、68例(51.1%)鈣磷濃度乘積和43例(32.3%)iPTH水平達(dá)到K/DOQI要求[3]。僅有5例(3.76%)所有指標(biāo)均達(dá)到要求。老年患者(61～80歲)鈣磷濃度乘積值低于青年患者(21～40歲),后者iPT H水平也較高?；颊咄肝鳊g中位數(shù)為37個(gè)月,比較透析齡＜37個(gè)月和透析齡≥37個(gè)月的患者,兩組患者在血鈣濃度、血磷濃度、鈣磷濃度乘積等方面無(wú)顯著差異,透析齡較長(zhǎng)者血清iPTH水平偏高(P＜0.01)(表2)。

表2 透析患者鈣磷代謝的變化

2.6 血吸蟲肝病和傳染病感染情況 在本研究中,30.1%(40/133)的血液透析患者合并血吸蟲肝病,大多數(shù)患者病情較輕且穩(wěn)定,無(wú)肝硬化失代償表現(xiàn)。與無(wú)血吸蟲肝病患者比較,前者年齡偏高(58.8±11.7歲比53.8±12.4歲,P＜0.05),且血清白蛋白和血紅蛋白水平較低(39.2±6.4 g?L-1比41.1±3.1 g?L-1;96.1±9.8 g?L-1比99.9±10.0 g?L-1,P＜0.05)。兩組患者合并高血壓病、糖尿病的比例以及透析過程中低血壓事件的發(fā)作頻率均無(wú)顯著差異。調(diào)查期間無(wú)消化道出血事件發(fā)生。患者人免疫缺損病毒(HIV)、梅毒感染率為零。乙型肝炎病毒抗原陽(yáng)性者13例,丙型肝炎病毒抗體陽(yáng)性者14例,1例患者同時(shí)感染2種肝炎病毒。合并血吸蟲肝病患者中2例患者同時(shí)感染乙型肝炎病毒,3例患者丙型肝炎病毒抗體呈陽(yáng)性。

3 討 論

本次研究結(jié)果顯示,青浦區(qū)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率較低,透析患者中51.1%(68/133)為自費(fèi)或合作大病醫(yī)保,且較多患者(36.1%)基礎(chǔ)腎臟疾病不詳,提示青浦區(qū)在慢性腎臟病的早期診治工作上存在明顯不足,而醫(yī)保覆蓋的不全面可能是導(dǎo)致患者就診不及時(shí)、治療不充分的主要原因之一。青浦區(qū)半數(shù)以上透析患者未參加上海市居民醫(yī)療保險(xiǎn),自費(fèi)患者和合作大病醫(yī)?；颊咚碛械恼a(bǔ)貼很少,而即便是參加上海市城市居民醫(yī)保和小城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者,所享受的醫(yī)保待遇與市區(qū)在職或退休患者也有差別,透析費(fèi)用的自付比例較高。因此青浦區(qū)的MHD患者,無(wú)論享有居民醫(yī)保與否,均需面對(duì)較為沉重的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān),由此導(dǎo)致患者對(duì)于治療的依從性普遍較低,并可能影響透析療效。因此,當(dāng)比較不同醫(yī)保體制患者的透析質(zhì)量時(shí),享有居民醫(yī)保的患者在貧血糾正、高血壓病控制以及透析充分性等指標(biāo)方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

心血管疾病是MHD患者死亡的首要原因[7],而高血壓病作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與透析患者生存率密切相關(guān)。MHD患者高血壓患病率高達(dá)76.8%～90%,治療率為59%～83%,而控制率僅26%～38%[8]。我國(guó)城市的調(diào)查資料顯示,MHD患者中高血壓病患病率為74.4%～85.2%,治療率為77.1%～94.6%,而血壓控制達(dá)標(biāo)率僅25.6%～59.0%[9]。本研究結(jié)果顯示,MHD患者高血壓病患病率為88.0%,治療率為99.1%,與既往研究結(jié)果相似,但控制率為12.8%,提示降壓治療不充分的問題很嚴(yán)峻。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)患者高血壓病治療的藥物聯(lián)合應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,僅50%的患者接受聯(lián)合降壓治療。而根據(jù)目前高血壓治療指南建議,高血壓病人群應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合用藥,在維持性透析患者中更需要注意根據(jù)血壓情況早期選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,以期良好地控制血壓。在降壓藥物種類的選擇上,本研究結(jié)果提示,CCB類藥物最為常用(87.9%),其次為ACEI(19.0%)和ARB類藥物(22.4%)。同時(shí),聯(lián)合應(yīng)用2種藥物方案的組合也以CCB聯(lián)合ARB或ACEI類藥物最為常見。盡管這兩類藥物降壓療效顯著,且與血漿蛋白結(jié)合率高,血透清除率低,但過于單一的聯(lián)合用藥可能不利于高血壓病的控制。維持性透析患者高血壓病的治療應(yīng)注意多環(huán)節(jié)控制,不同患者高血壓病的發(fā)病機(jī)制不同,或不同機(jī)制所占的比重不同,在治療方面應(yīng)充分考慮到這些因素,做到藥物選擇的個(gè)體化。

血壓控制組患者較血壓未達(dá)標(biāo)組透析齡長(zhǎng),推測(cè)患者在開始透析治療后的降壓治療較透析前規(guī)范,有利于血壓控制。血壓控制組與未控制組患者spKt/V無(wú)顯著差異,2組患者透析間期容量增長(zhǎng)情況亦相當(dāng),提示透析患者高血壓病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多因素參與,除與透析劑量、透析頻率和血容量控制等因素相關(guān),可能還有其他機(jī)制參與,對(duì)于透析患者高血壓病的治療,除了降壓藥物、透析劑量及脫水量的調(diào)整,還需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,糾正高血壓發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素。

MHD患者的貧血患病率極高,2008年針對(duì)上海市12家綜合醫(yī)院1632例MHD和腹腹透析3月以上患者進(jìn)行的現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示,分別有98.3%血透和79.4%腹透患者接受Epo治療,表明目前上海市透析患者尤其是血透患者的貧血治療率很高。但以Hb＞110 g?L-1為貧血治療的靶目標(biāo),MHD組和腹腹透析組貧血治療達(dá)標(biāo)率分別為65.0%和45.2%,仍有相當(dāng)多的患者未達(dá)到治療靶值。本研究數(shù)據(jù)顯示患者血紅蛋白為98.7±10.1 g?L-1,女性患者低于男性。以 Hb≥110 g?L-1作為貧血治療的靶目標(biāo),該研究人群貧血治療的達(dá)標(biāo)率僅為29.3%(39/133),明顯低于市區(qū)透析患者的達(dá)標(biāo)率。由此可見上海郊縣地區(qū)血透患者貧血的治療效果與市區(qū)相比仍有較大差距,而造成差距的主要原因是醫(yī)療資源分布的不平衡以及患者依從性的良莠不齊。本研究中患者Epo和鐵劑治療率分別為94.7%和85.7%,但患者每周 Epo平均用量143.61±63.70 U?kg-1,無(wú)門診患者應(yīng)用靜脈鐵劑,且較多患者沒有定期隨訪鐵代謝指標(biāo),提示Epo的應(yīng)用劑量不充足、鐵劑治療仍未得到充分重視和隨訪依從性差等因素導(dǎo)致了青浦區(qū)血透患者貧血治療達(dá)標(biāo)率低下。

控制鈣磷代謝紊亂同樣是慢性腎臟疾病治療的一個(gè)重要目標(biāo),然而,有效地將其控制非常困難。本研究資料顯示,僅有3.57%的患者所有指標(biāo)均達(dá)到要求,這與一些國(guó)內(nèi)外研究[6]報(bào)告的情況類似。另外,從本研究資料分析,老年MHD患者鈣磷濃度乘積和iPT H水平低于年輕患者,而透析齡較長(zhǎng)患者的iPTH水平高于透析齡較短者,提示目前的血液透析治療無(wú)法滿意地糾正鈣磷代謝紊亂,甚至可能隨透析治療的延續(xù)而加重腎性骨病。

四五十年代青浦區(qū)是全國(guó)血吸蟲病高發(fā)地區(qū),該區(qū)居民既往有血吸蟲感染史者所占比例較高,且臨床表現(xiàn)以血吸蟲肝病最為常見,結(jié)合病史和二維超聲檢測(cè)即可明確診斷。由于人群感染率高,因此其在MHD患者中的比例也較高,本研究中發(fā)現(xiàn)MHD患者合并血吸蟲肝病的比例高達(dá)40.0%,如此高的患病率既往從未報(bào)道。多數(shù)患者的肝功能都處于代償期,沒有嚴(yán)重失代償表現(xiàn),但血清白蛋白水平和血紅蛋白低于無(wú)血吸蟲肝病的透析患者,考慮與合并脾功能亢進(jìn)、肝臟合成白蛋白功能減退有關(guān)。

總之,本研究提示上海市郊縣地區(qū)MHD患者貧血和高血壓病的患病率高,盡管近年來治療的條件和患者治療率有了顯著改善,但由于患者依從性差導(dǎo)致的治療達(dá)標(biāo)率低下的問題十分嚴(yán)峻。全面普及并合理運(yùn)用有限醫(yī)療資源,加強(qiáng)對(duì)患者宣教工作是提高我國(guó)郊縣和農(nóng)村地區(qū)透析質(zhì)量的關(guān)鍵。

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