孫華新 汪益民 鄧玉江 郭斌

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院,江蘇 昆山 215300)

對(duì)2008年10月—2010年9月本院收治并實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的54例急性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析,探討急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的時(shí)機(jī)及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例急性膽囊炎患者,男性34例,女性20例;年齡 34～75歲,平均年齡 58.4歲。16例為急性膽囊炎,其中2例無(wú)結(jié)石,其余均合并膽囊結(jié)石,另36例均為慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石。54例患者中有46例72 h內(nèi)手術(shù)(發(fā)病時(shí)間最短6 h,最長(zhǎng)70 h,平均42 h),另外8例均在發(fā)病72 h后手術(shù),其中最長(zhǎng)的為120 h。54例患者均在腹腔鏡下作膽囊切除手術(shù),其中53例順利切除膽囊,1例因病程長(zhǎng),膽囊三角區(qū)炎癥明顯、解剖不清,被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥頭高腳低左側(cè)臥位,所有患者均采用臍上長(zhǎng)約1cm切口建立CO2人工氣腹(預(yù)設(shè)腹內(nèi)CO2分壓為12～14 mmHg)。常規(guī)采用四孔法,常規(guī)鏡下探查,分離黏連組織,重點(diǎn)觀察膽囊、膽囊三角區(qū)及膽道有無(wú)擴(kuò)張,依膽道擴(kuò)張程度膽囊三角區(qū)解剖難易程度采用順行或逆行抑或順、逆結(jié)合方法切除膽囊。對(duì)于急性膽囊炎,由于局部炎癥、水腫、黏連等造成了局部解剖的復(fù)雜,增加了手術(shù)的難度,因此我們根據(jù)術(shù)野情況常規(guī)進(jìn)行沖洗,并留置腹腔引流管,一般術(shù)后2～3 d拔除。

2 結(jié) 果

手術(shù)成功切除膽囊 53例,手術(shù)成功率為98.15%;1例因膽囊壞疽、膽囊三角區(qū)解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～150 min,平均60±20 min,術(shù)后住院時(shí)間為3～5 d,平均4±1 d,1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者12 d出院,1例膽漏10 d痊愈出院。本組54例患者無(wú)死亡病例,53例腹腔鏡手術(shù)患者,術(shù)后1～2 d腹痛緩解,2～3 d體溫恢復(fù)正常。術(shù)后2～3 d若無(wú)膽漏、出血,拔除腹腔引流管,復(fù)查血常規(guī)及肝功能結(jié)果正?；蛎黠@好轉(zhuǎn),術(shù)后3～5 d可予出院。出院后隨訪,有2例劍突下切口感染。

3 討 論

3.1 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī) 選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)臨床上存有爭(zhēng)議。我們的體會(huì)是：急診LC的手術(shù)時(shí)機(jī)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)相似,以癥狀發(fā)作后72 h內(nèi)手術(shù)最佳[1],越早越好。在癥狀性發(fā)作72 h內(nèi),膽囊以急性炎性水腫為主,炎性黏連并不致密,尚有一定的解剖層次;用吸引器等鈍性器械很容易將黏連和漿膜分離。因此對(duì)于急性膽囊炎發(fā)病后72 h以內(nèi)或經(jīng)保守治療24～48 h癥狀緩解不明顯者應(yīng)立即實(shí)施LC。如繼續(xù)行保守治療,則炎癥繼續(xù)發(fā)展,將明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥。本組54例中46例(85.19%)在發(fā)病后72 h以內(nèi)實(shí)施LC,另8例因發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)(均超72 h,其中最長(zhǎng)的為120 h),術(shù)中見(jiàn)膽囊及膽囊三角區(qū)明顯充血水腫,黏連明顯,膽囊三角區(qū)解剖不清,手術(shù)難度明顯增大,1例被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。因此,我們認(rèn)為急性膽囊炎早期行LC并發(fā)癥少,死亡率低,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例少,手術(shù)安全有效。如果保守治療待炎癥消退后再行LC,手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),并發(fā)癥較多,住院時(shí)間明顯延長(zhǎng),且手術(shù)操作困難。

3.2 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角區(qū)的處理及引流管放置 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵是對(duì)膽囊三角區(qū)的正確處理,如處理不當(dāng),可能損傷肝外膽管。急性膽囊炎時(shí)膽囊三角區(qū)炎癥水腫、黏連。應(yīng)先分離膽囊周?chē)酿みB,尋找膽囊壺腹部與膽囊管的交界部,避免肝外膽管向膽囊壁方向分離,從而解剖出膽囊管。電凝分離時(shí)應(yīng)緊貼膽囊壁,不要急于游離膽囊管,上鈦夾時(shí)應(yīng)使膽囊管放松,避免將膽總管牽拉成角誤認(rèn)其為膽囊管。若膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓較緊,膽囊管無(wú)法上鈦夾時(shí),可在結(jié)石處切開(kāi)取石后再上鈦夾。當(dāng)膽囊三角區(qū)分離困難而無(wú)法顯露膽囊管時(shí),不能強(qiáng)行分離以免損傷肝外膽管,此時(shí)應(yīng)逆行分離與順行分離相結(jié)合,以逆行分離為主,游離膽囊后將其上提即顯露出膽囊管至切除膽囊。本組病例多數(shù)采用了順逆行分離結(jié)合方法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽囊與周?chē)みB緊密,或經(jīng)順、逆行分離仍不能清晰解剖膽囊三角區(qū)時(shí),應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用大量0.9%氯化鈉液沖洗,并常規(guī)放置硅膠管引流,2～3 d拔除引流管。

本組中54例膽囊切除術(shù)后均于溫氏孔或膽囊床處放置硅膠管腹腔引流,放置腹腔引流不但可以預(yù)防膈下感染,同時(shí)可以及時(shí)觀察和處理術(shù)后并發(fā)癥,不致使患者延誤診治,從而避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至死亡。

3.3 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù),由于膽囊急性炎性充血水腫明顯,且膽囊三角區(qū)炎性黏連較嚴(yán)重,正常組織結(jié)構(gòu)不易辨別,手術(shù)并發(fā)癥明顯增多。本組54例患者中有1例發(fā)生膽漏,1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,2例劍突下切口感染。文獻(xiàn)[2]報(bào)告其發(fā)生率為1.04%～1.95%,膽管損傷、膽漏、膽管殘余結(jié)石、切口感染、切口疝、胃腸道損傷、腹腔出血、腹腔內(nèi)膿腫、嚴(yán)重皮下氣腫等并發(fā)癥在膽囊切除術(shù)中時(shí)有報(bào)道。

3.3.1 膽管損傷 全面掌握膽囊三角區(qū)局部解剖及相關(guān)病理知識(shí)是預(yù)防膽道損傷的必要條件。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí),應(yīng)先易后難,按解剖順序規(guī)范操作。防止膽道損傷的關(guān)鍵在于清晰暴露膽囊三角,盡可能辨清“三管一壺腹[3]”的解剖關(guān)系,準(zhǔn)確識(shí)別膽囊管與膽總管、肝總管的關(guān)系,時(shí)刻警惕肝外膽管有多種變異。要對(duì)電切、電凝、電熱傳導(dǎo)有足夠認(rèn)識(shí),避免術(shù)中損傷膽總管。

3.3.2 膽漏 一般做完后要檢查膽囊三角區(qū),并用干紗布擦拭,通常膽囊切除后膽囊床進(jìn)行“地毯式”電凝,使迷走膽管閉塞,減少膽汁漏的發(fā)生。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊床有異常膽管走行應(yīng)上鈦夾后切斷,并留置腹腔引流管。

3.3.3 出血 為避免發(fā)生術(shù)中出血,在牽拉、解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)宜輕柔。對(duì)緊密或有血管的粘連,應(yīng)用露短頭的電刀仔細(xì)銳性加鈍性分離。更多的出血在膽囊床,術(shù)中出血一般用電凝或膠原性物質(zhì)多能止血,止血無(wú)效應(yīng)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3.3.4 胃腸道的損傷 多發(fā)生在造氣腹和分離炎性黏連時(shí),因此造氣腹通常應(yīng)采用密閉式,使用氣腹針操作時(shí)先將腹壁提起再穿刺。

總之,急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全和有效的手術(shù)方法,但存在著發(fā)生膽道損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素,要注意積極預(yù)防,術(shù)中仔細(xì)分離,順逆分離結(jié)合,合理放置腹腔引流管,絕大多數(shù)急性膽囊炎患者在發(fā)病72 h內(nèi)能夠行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療,但在黏連嚴(yán)重、術(shù)中出現(xiàn)出血、膽漏、胃腸損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)作開(kāi)腹膽囊切除術(shù),

1 林鎮(zhèn)海.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2)：157-158.

2 黃曉強(qiáng),馮玉泉,黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除的并發(fā)癥(附 39238例分析)[J].中華外科雜志,1997,35(11)：654.

3 陳廷昊,田農(nóng)莊,徐茂利;急性膽囊炎腹腔調(diào)鏡片膽囊切除術(shù)103例無(wú)并發(fā)癥體會(huì)[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2009,36(6)：431.