任培土，魯葆春

十二指腸瘺口置管引流失敗25例

任培土，魯葆春

目的：探討十二指腸瘺口置管引流失敗的原因。方法：對25例十二指腸損傷和胃術(shù)后十二指腸殘端瘺口置管引流術(shù)后再發(fā)瘺患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：25例再發(fā)性瘺進行再次手術(shù)治療，治愈率68%（17/25），病死率32%（8/25）。結(jié)論：不宜在十二指腸損傷或十二指腸殘端瘺口處直接置管引流，合理的、有效的引流是十二指腸瘺治療成功的關(guān)鍵。

十二指腸瘺口；置管引流；再手術(shù)

十二指腸瘺是一種嚴重并發(fā)癥，主要發(fā)生在十二指腸外傷和腹部手術(shù)后，多數(shù)為高流量瘺，可引起一系列全身和局部病理生理改變。瘺的發(fā)生率為10%～15%，而直接病死率高達50%～80%[1]。我院1990年6月—2009年6月收治25例十二指腸損傷和胃術(shù)后十二指腸殘端瘺口置管引流術(shù)后再發(fā)瘺患者的臨床資料，現(xiàn)進行回顧性分析。

1 臨床資料

本組25例男23例，女2例；年齡14～81歲，平均45.3歲。致瘺原因：外傷性十二指腸破裂19例，胃術(shù)后十二指腸殘端瘺6例。十二指腸損傷及瘺發(fā)生部位：第一段5例，第二段9例，第三段5例，十二指腸殘端6例。并發(fā)胰頭部血腫2例，胰腺頭體部嚴重損傷1例。瘺發(fā)生時間：10例術(shù)后3～5 d，9例術(shù)后第6～8 d，6例在置管后7 d內(nèi)再次發(fā)生瘺。

十二指腸瘺再發(fā)瘺均發(fā)生在置管術(shù)后3～8 d，出現(xiàn)右上腹部或右側(cè)腰背部持續(xù)性疼痛，疼痛擴散至全腹，并出現(xiàn)局限性腹膜炎體征。伴惡心、嘔吐11例，寒顫高熱6例，局部腹肌緊張、壓痛、反跳痛23例，右上腹及腰背部劇痛伴被迫卷曲臥位3例。腹腔引流出含有膽汁樣液體，9例引流管周圍漏出大量的淡血性“腹水”，引流管口皮膚發(fā)紅疼痛9例。白細胞總數(shù)及中性粒細胞均明顯增高，B超或CT檢查，提示右側(cè)肝腎隱窩和腸間局限性不等量的積液21例。

2 治療

19例外傷性十二指腸破裂置管修補術(shù)后發(fā)生新的十二指腸瘺，18例再次進行清創(chuàng)引流術(shù)。徹底清除十二指腸瘺口旁的失活組織，將管腔較大的胃管頭端部增加數(shù)個側(cè)孔，從胃空腸吻口的輸入袢逆行插入到十二指腸瘺口以上以利于十二指腸減壓。用可吸收線連續(xù)縫合加內(nèi)翻間斷包埋縫合，確保膽胰液引流通暢。同時行胃空腸吻合術(shù)和空腸造瘺術(shù)，在十二指腸旁及小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管1～3根。1例十二指腸破裂伴胰腺損傷患者術(shù)后腹腔感染反復(fù)出血，進行了4次清創(chuàng)、止血、引流術(shù)。6例十二指腸殘端瘺經(jīng)破口處清創(chuàng)置管引流術(shù)后再次發(fā)生瘺患者，再次行清創(chuàng)后設(shè)法縮小或關(guān)閉瘺口、空腸造瘺術(shù)，在十二指殘端瘺口周圍及小網(wǎng)膜孔放置3根管引流。25例術(shù)后均采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）、生長抑制劑、生長激素（非惡性腫瘤者）等綜合治療。

3 結(jié)果

19例十二指腸破裂處術(shù)后發(fā)生瘺經(jīng)改道、有效引流及綜合治療，14例治愈，5例術(shù)后并發(fā)嚴重腹腔感染和多臟器功能衰竭死亡。6例十二指腸殘端瘺，再次手術(shù)后并發(fā)瘺，3例治愈，3例死于多器官功能衰竭死亡。本組治愈率為68%（17/25），病死率為32%（8/25）。3例失訪，14例隨訪至今健康狀況良好。

4 討論

十二指腸損傷后，污染引起周圍組織嚴重的炎癥、水腫，按傳統(tǒng)的單純修補或置十二指腸造瘺管引流的方法[2]，往往是不易愈合。十二指腸瘺口置管引流失敗有以下幾方面原因：（1）十二指腸解剖因素。十二指腸大部分位于腹膜后，無漿膜覆蓋，位置較固定,腸壁較薄，腸管內(nèi)壓力高，為邊緣性血供，血循環(huán)不如胃腸道其他部位豐富。十二指腸損傷或手術(shù)分離過多，引起局部缺血，造成殘端脆弱而影響愈合，容易發(fā)生瘺。本組3例十二指腸壁挫傷廣泛，并伴有胰頭部較大血腫，6例胃術(shù)后十二指腸殘端的腸壁炎性疆硬或腸壁游離過多，用單純修補或直接置管引流后易發(fā)生腸瘺。（2）十二指腸瘺與消化液污蝕。十二指腸每天要接納大量膽汁、胰液等消化液和食物的化學(xué)刺激，使該段腸道的蠕動加快。當損傷或手術(shù)創(chuàng)傷，創(chuàng)面長時間浸泡于潴留的消化液中，導(dǎo)致繼發(fā)感染，使腸壁的局部組織炎癥、水腫加重，組織脆弱時勉強修補縫合或直接置管引流，不易愈合。另外，十二指腸內(nèi)的蛋白水解酶已被腸激酶激活，激活后的胰蛋白酶可以分解自身組織，使置管周圍腸壁組織自身溶解，引流孔逐漸增大而發(fā)生瘺。本組8例再次或多次手術(shù)清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)，破裂處及周圍組織炎癥、水腫、出血，是因為消化液污蝕所致。（3）術(shù)式。十二指腸損傷或胃術(shù)后十二指腸殘端（球后潰瘍）單純修補或直接置管引流，容易發(fā)生瘺。曾有作者報道[3]單純十二指腸修補瘺的發(fā)生率為30%。十二指腸單純修補、或破裂（切開）處直接置管引流術(shù)，一般用管腔比較大的引流管作為減壓引流，暴露段的十二指腸管短而固定，不易將引流管潛行地包埋在十二指腸壁內(nèi)，因此該段腸壁固定并不可靠。置管方法和縫合技術(shù)不妥，如縫合固定過緊，造瘺管壓迫可引起周圍組織壞死。術(shù)后病人翻身活動可導(dǎo)致固定不牢的引流管口松動，類似“爛泥地插旗桿”隨風(fēng)搖擺，置管孔隨著引流管搖擺而逐漸擴大，導(dǎo)致十二指腸液外溢。本組25例術(shù)后5～7 d發(fā)現(xiàn)十二指腸引流管松動，引流管周圍皮膚發(fā)紅，同時流出大量淡血性腹腔液，淀粉酶測定明顯升高，其中1例伴大出血。（4）引流不暢。十二指腸腔內(nèi)壓力升高以及消化液的浸蝕是發(fā)生十二指瘺的重要因素，不管選擇任何術(shù)式，十二指腸減壓引流充分，對防止腸瘺極其重要[4]。本組3例因置管不妥、引流不暢，加上術(shù)后腸道麻痹，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓力增高，使十二指腸修補處裂開外溢。

十二指腸瘺盡管有一部分患者通過非手術(shù)治療獲得治愈，但是通過手術(shù)治愈十二指腸外瘺一直為大家的共識[5]。治療十二指腸瘺的手術(shù)方式很多，但要根據(jù)患者的綜合病情或術(shù)中的具體情況來選擇手術(shù)式。本組25例十二指腸瘺均選擇再手術(shù)治療，經(jīng)胃空腸吻合術(shù)和雙管引流法[6]治療，其中17例治愈為68%（17/25），再次手術(shù)死亡率為32%（8/25）；其中8例再次手術(shù)患者主要死于術(shù)后嚴重腹腔感染。說明本組通過手術(shù)治愈十二指腸瘺的比例較高，再次手術(shù)治療仍然是可行的。十二指腸瘺經(jīng)胃空腸吻合術(shù)和雙管引流法[6]治療比傳統(tǒng)的十二指腸造瘺術(shù)[2]方法優(yōu)越，尤其是多孔胃管負壓吸引，能有效地減低十二指腸內(nèi)壓，有利于創(chuàng)口愈合，手術(shù)操作簡單、方便、療效確切。

我們應(yīng)該吸取十二指腸瘺口置管引流失敗的教訓(xùn)，凡是十二指腸損傷和十二指腸殘端瘺手術(shù)處理時，不應(yīng)該在十二指腸破裂處或十二指腸殘端瘺口直接置管引流，否則會再次產(chǎn)生新的瘺。如十二指腸修補及置管后再次發(fā)生瘺，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，瘺口較小的早期選擇非手術(shù)治療，瘺口較大而病情允許時應(yīng)酌情選擇手術(shù)時機，可采用cogbillr改良憩室化手術(shù)或胃空腸吻合術(shù)和雙管引流法，有利于創(chuàng)口的修復(fù)，減少十二指腸瘺的再次發(fā)生。

[1]佘正，楊強，周四海.十二指腸損傷術(shù)后發(fā)生十指腸瘺的因素分析[J].消化外科雜志，2004,3（3）：226.

[2]錢禮.現(xiàn)代普通外科[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1993：169-171.

[3]田偉軍，李衛(wèi)東，朱理瑋,等.十二指腸損傷術(shù)后導(dǎo)致腸瘺的危險因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2002,2(5)：117.

[4]金遵禹，莊曉明.外作性十二指腸瘺的預(yù)防與處理[J].臨床外科雜志,1995,1(3):18.

[5]李生偉，李鉞，劉長安,等.高排性十二指腸外瘺18例臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2002,2(18):84.

[6]任培土，魯葆春，阮新賢，等.十二指腸損傷雙管引流法的探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24（10）：788.

（收稿：2009-12-28修回：2010-02-26）

（責任編輯瞿全）

R656.6+4

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1007-6948(2010)05-0576-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.021

浙江省紹興市人民醫(yī)院普外科（紹興312000）