郭景泉，朱錫元，李甫強

胃癌合并門脈高壓癥的外科治療

郭景泉1，朱錫元1，李甫強2

目的：探討胃癌合并肝硬化門脈高壓癥患者的手術方式、圍手術期處理方法及術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。方法：17例胃癌合并肝硬化患者行根治性近端胃次全切除術、脾切除、賁門周圍血管離斷術4例;全胃切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術5例;根治性遠端胃次全切除術、脾切除、賁門周圍曲張血管縫扎術3例；根治性遠端胃次全切除、脾臟切除、賁門周圍血管離斷術2例；根治性遠端胃次全切除、脾切除術2例;姑息性遠端胃大部切除術1例。結果：17例術后有不同程度的腹水,早期肝昏迷1例,創(chuàng)面滲血3例,腹腔膿腫1例,切口感染2例，均經積極治療后恢復。結論：胃癌合并肝硬化手術后并發(fā)癥發(fā)生率高,手術風險大，手術方式須根據肝硬化程度以及胃癌的部位等采用“個體化”處理原則。

胃癌；門脈高壓癥；圍手術期；手術方式

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，而我國肝硬化發(fā)病率較高，胃癌合并肝硬化的患者臨床上時可見到。但患者條件較差，手術并發(fā)癥增多，難度及風險加大。現(xiàn)回顧性分析2002—2008年這6年間我們治療的17例患者的手術資料，以探討患者手術時機、手術方式及圍手術期準備。

1 臨床資料

本組17例，男10例，女7例；年齡35～67歲，平均52歲。均經胃鏡病理診斷。其中胃竇部癌8例，胃體癌5例，胃底賁門癌4例。均合并門脈高壓癥，不同程度脾功能亢進，血白細胞計數(shù)1.6×109/L～3.6×109/L,血小板35×109/L～68×109/L;術中門靜脈測壓32～47 cmH2O(1 cmH2O=0.098 Pa)。10例合并中、重度食管胃底靜脈曲張，4例有上消化道出血史，6例B超提示有輕度腹水存在。肝功能Child分級:A級10例,B級7例。

2 治療方法

2.1 術前準備常規(guī)給予B超、心電圖、胸片及上腹部CT檢查、上消化道胃鏡檢查，明確腫瘤位置，侵犯程度及腹水的程度。了解門靜脈系統(tǒng)交通支、脾臟大小與毗鄰。進行肝功能評分，評估患者的手術耐受性，糾正低蛋白血癥，改善凝血功能。腹水患者給予適當利尿劑，護肝及營養(yǎng)支持，盡量使患者的肝功能Child分級達到或接近A級。預防性使用抗生素。

2.2 手術方式探查門靜脈交通支分布和脾臟大小,取肝組織行病理學檢查。探查胃癌的部位，毗鄰關系，有無浸潤及所屬淋巴轉移。并根據胃癌及肝硬變程度確定相應手術方式，其中胃底賁門癌4例都行根治性近端胃次全切除術、脾切除、賁門周圍血管離斷術；胃體部癌5例行全胃切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術；胃竇部癌8例中行根治性遠端胃次全切除術7例,其中同時行脾切除、賁門周圍曲張血管縫扎術3例，同時行脾切除+賁門周圍血管離斷術2例，同時行單純脾切除術2例;姑息性遠端胃大部切除術1例。

胃竇部癌行根治性遠端胃次全切除，清除的范圍包括N01、N03、N05、N06、N07、N08、N09、N011 P、N012、N013、N014V組淋巴結。對于脾功能亢進較輕、食管胃底部靜脈曲張輕度、無上消化道出血的患者，單純行脾切除;合并重度食管靜脈曲張者，尤其有上消化道出血病史的患者擬行脾切除、賁門周圍血管離斷術，仔細游離尋找胃后動脈,盡量予以保留同時注意保留胃膈韌帶及左膈下血管；無上消化道出血病史，食管胃底靜脈中重度曲張，脾亢較重的患者，行脾切除、賁門周圍血管縫扎術。

胃上部癌清掃淋巴結范圍包括N01、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、N011淋巴結，切除脾臟，切開食管前腹膜，離斷胃冠狀靜脈的食管支和高位食管支,距離腫瘤約5 cm將胃體橫斷,賁門上5 cm橫斷食管,并完成賁門周圍血管離斷、根治性上半胃切除,殘胃食管吻合。

胃體部癌淋巴結清掃包括N01、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、N011淋巴結,行全胃切除,同時行脾切除、賁門周圍血管離斷,空腸食管Roux-en-Y吻合。

3 結果

17例術后均有不同程度的腹水,早期肝昏迷1例,創(chuàng)面滲血3例,腹腔膿腫1例,切口感染2例，均經積極治療后恢復。無死亡病例，無上消化道出血,無吻合口瘺的發(fā)生。

4 討論

胃癌是多見的消化道腫瘤，對于非肝硬化患者的胃癌根治術，常規(guī)D2淋巴結清掃已經得到大家的共識。對于胃癌合并肝硬化患者，手術的風險及難度加大。既要考慮到胃癌根治、淋巴結清掃，又要考慮到患者肝硬化、脾功能亢進、胃底食管靜脈曲張的問題。一些學者認為，淋巴結清掃范圍過大，手術過大，可能導致致死性淋巴瘺及肝功能衰竭，建議姑息性手術[1]。一些學者認為，在準備充分、術前肝功能恢復滿意、Child分級A級、術中精密止血措施下，胃癌合并肝硬化患者行胃癌根治是可行的[2]。對于手術方式的選擇，一些學者認為，門脈高壓癥合并遠側胃癌者，若行賁門周圍血管離斷術與遠半胃切除術同時進行，可能造成胃底壞死，所以如行遠半胃切除術時，不宜做賁門血管周圍血管離斷術[3]。通過該17例患者的診治經驗，我們認為，胃癌根治的同時處理肝硬化、門脈高壓、脾亢的問題是可行的，胃癌合并肝硬化患者的治療應遵循“個體化”原則，根據患者的基礎條件、營養(yǎng)狀況、肝功能分級、既往有無上消化道出血病史等綜合評估，術前充分準備，選擇合適的手術方式，術后加強護理，注意并發(fā)癥的防范和處理。

4.1 手術時機進行肝功能Child分級。本組A級患者基本行擇期手術,B級患者術前努力改善其肝功能,盡量使其達到A級水平。而對積極治療后肝功能仍未見好轉者,應盡量縮小手術范圍，C級不考慮手術治療。圍手術期處理應包括下列內容:⑴低鹽飲食、利尿，減輕和消除腹水。⑵保肝藥物的應用，可用丹參和支鏈氨基酸,有助于改善肝功能。⑶營養(yǎng)支持，必要時補充白蛋白、血漿,盡量糾正低蛋白血癥。⑷補充維生素K,改善凝血功能,同時糾正貧血,補充血容量。⑸清潔腸道,減少腸源性感染機會。⑹預防應用抗生素。

4.2 手術方式如果腫瘤位于胃上、中部位,在行胃癌根治術的同時行全胃或上半胃切除附加脾切除、賁門周圍血管離斷術，如果是胃下部癌，遠端胃次全切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷是難點?？紤]賁門血管離斷及遠半胃切除后殘胃血供差的問題，原則上是在根治性遠端胃次全切除術的基礎上,根據患者食管靜脈曲張和脾功能亢進的程度決定手術方式。如果既往有食管靜脈曲張出血史,同時行脾切除、賁門周圍血管離斷術，對于脾功能亢進較輕、食管胃底部靜脈曲張輕度，無上消化道出血的患者，單純行脾切除術，無上消化道出血病史，食管胃底靜脈中重度曲張，脾功能亢進較重的行脾切除、賁門周圍血管縫扎術。術中注意精細操作，嚴格止血，結扎徹底，減少術中出血，減少術后出血及淋巴瘺的概率。單純加脾切除或脾切除、賁門周圍血管縫扎一般不會影響殘胃的血供[4]，遠斷胃癌根治、脾切除、賁門周圍血管離斷術考慮殘胃血供的問題，應注意保護胃后動脈,左膈下靜脈和動脈[5]。這樣胃癌根治的同時，最大程度減輕門靜脈壓力，減少胃底食管出血的可能性，同時又減少了手術的風險。本組病人無術后胃底壞死及淋巴瘺的發(fā)生。

4.3 術后處理⑴維持有效循環(huán)血量,檢測中心靜脈壓及每小時尿量,維持生命體征的穩(wěn)定。⑵進行吸氧和必要的呼吸支持,鼓勵患者咳嗽排痰,防止肺不張、肺部感染的發(fā)生。⑶檢測血漿電解質水平及酸堿平衡情況,監(jiān)測血生化及血凝分析情況，及時予以糾正。⑷營養(yǎng)支持,根據患者蛋白水平充分補充白蛋白，給予脂肪乳、氨基酸等。⑸繼續(xù)保肝治療,避免使用對肝功能有害的藥物。⑹給予預防感染治療，抗生素需要廣譜和抗厭氧菌聯(lián)合使用。⑺防止胃出血,常規(guī)使用奧美拉唑,早期使用維生素K1及止血藥物。⑻因胃癌合并肝硬化、門脈高壓癥患者術后腹水發(fā)生率高，術后腹水的處理至關重要[6]。術后合理使用利尿劑，腹水嚴重患者行腹水穿刺引流。

胃癌合并肝硬化手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，尤其是腹腔感染、吻合口漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥后果很嚴重，應加強圍手術期處理,手術前積極準備,糾正營養(yǎng)不良,提高患者的手術耐受性[7-9]。對病人采用“個體化”的治療原則，綜合分析，手術方式要合理，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿：2010-02-10修回：2010-05-16）

（責任編輯孔棣）

Surgical Treatment of Gastric Cancer with Portal Hypertension

Guo Jingquan,Zhu Xiyuan,Li Fuqiang.

Department of General Surgery,People’s Hospital,Lishui City,Zhejiang Province(323000),China

ObjectiveTo evaluate the surgical methods for treating patients with gastric cancer and liver cirrhosis,the managements in perioperative periods,and risk factors relating with complications.Methods Among 17 cases,radical proximal subtotal gastrectomy＋splenectomy pericardial devascularization were used in 4 cases,total gastrectomy＋splenectomy pericardial devascularization in 5 cases,radical distal subtotal gastrectomy＋splenectomy pericardial resection surgery varicose vascular suturing in 3 cases,radical distal subtotal gastrectomy＋spleectomy＋pericardial devascularization in 2 cases,radical resection of distal subtotal gastrectomy＋splenectomy in 2 cases,and palliative distal subtotal gastrectomy in 1 case.The perioperative conditions of all patients were recorded and analyzed in accord with different procedures.Results All 17 patients had varying degrees of ascites.Other complications included early hepatic coma 1 case.Wound oozing 3 cases,abdominal abscess 1 case,incision infection 2 cases.All patients recovered after treatment.No one died during peri-operative period.ConclusionPatients with gastric cancer and liver chrrhosis have high incidence of complications after operation,having any surgery should be of high-risk.Individualized treatment principle have to be used according to the liver function as well as the site of gastric cancer.

gastric cancer,portal hypertention,perioperetive,surgical treatment

R735.2；R735.7

A

1007-6948(2010)05-0526-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.003

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院普通外科（麗水323000）

2.浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科（杭州310003）

郭景泉，Tel:13372381027，E-mail:feiwuzhong@126.com