王健 敖英芳

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

伸膝受限對關(guān)節(jié)功能影響較大，一般需盡早手術(shù)治療。前交叉韌帶斷裂后早期由于膝關(guān)節(jié)腫脹積液可引起膝關(guān)節(jié)伸屈受限，腫脹緩解后活動度能自行回復(fù)，如果伴有半月板損傷或關(guān)節(jié)軟骨重度損傷并有移位，則會引起交鎖而引起伸膝受限，可通過MRI觀察半月板及軟骨情況從而得到及時診治。但如果前交叉韌帶斷裂而無其他合并損傷，由前交叉韌帶殘端引起的伸膝受限往往容易忽視而延誤治療，增加了術(shù)后康復(fù)難度。關(guān)于前交叉韌帶損傷后殘端病變引起的伸膝受限，文獻(xiàn)多以個案報道的形式存在[1-4]，未見系統(tǒng)研究。本研究對此類病變的特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)以便早期診斷。

1 對象和方法

1.1 一般情況

回顧性研究觀察2008年6月至2010年4月我所536例入院治療的前交叉韌帶損傷患者，其中2例患者為雙膝前交叉韌帶斷裂，24例患者同時伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。其中男性330例，女性206例，平均年齡25.47（15～56）歲。受傷至入院時間從3天到8年不等，術(shù)前觀察有無伸膝受限情況（伸膝受限指傷側(cè)膝關(guān)節(jié)同健側(cè)相比伸膝角度差，如果為雙膝損傷，以0度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較）及伴隨癥狀（關(guān)節(jié)腫脹、伸膝疼痛）。術(shù)中通過關(guān)節(jié)鏡觀察前交叉韌帶殘端情況。術(shù)前臨床資料及MRI均進(jìn)行記錄分析。

1.2 手術(shù)

所有患者均采用腰麻，麻醉滿意后再次查體確認(rèn)膝伸直受限情況。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前入路，觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶殘端情況，記錄半月板損傷及軟骨損傷情況及滑膜皺襞嵌入情況。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)前存在伸膝受限且關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)存在前交叉韌帶殘端卡壓患者為本研究的研究對象。如患者同時存在其他韌帶損傷或者膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷后卡壓（桶柄樣撕裂、斜裂引起活瓣）、重度軟骨損傷（3-4度軟骨損傷）以及明顯滑膜皺襞嵌入，則予以排除。

1.4 檢查方法

術(shù)前MRI評估關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髁間前交叉韌帶殘端形成的增生團(tuán)塊，切除后均用福爾馬林溶液固定，石蠟包埋后切片（6 μm厚），采用HE染色觀察其組成。

2 結(jié)果

536例患者麻醉前伸膝受限76例，麻醉后伸膝受限29例，其中18例是內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板提籃損傷卡壓于髁間，11例前交叉韌帶殘端迂曲成團(tuán)卡壓于髁間，發(fā)生率為2.05%。11例患者（男8、女3）平均年齡29.27±9.36（18～46）歲，有3例患者伴隨外側(cè)半月板后角小縱裂，長度1cm左右，無移位，不會引起伸膝受限，均未伴隨嚴(yán)重軟骨損傷（3～4度），無滑膜皺襞嵌入等因素。

11例患者具體情況（性別、發(fā)現(xiàn)時間、伴隨癥狀、伸膝受限角度、有無血腫等）見表1，平均發(fā)現(xiàn)時間6.8周，平均受限角度9.1度。

表1 患者一般情況、癥狀發(fā)現(xiàn)時間及伴隨癥狀

11例患者前交叉韌帶殘端卡壓于髁間或脛股關(guān)節(jié)之間影響伸膝，殘端形態(tài)各異，可觀察到前交叉韌帶損傷共同點(diǎn)為:斷裂位置均為上止點(diǎn)附近，殘端向下翻轉(zhuǎn)，和自身粘連成團(tuán)塊狀，卡壓于髁間或脛股關(guān)節(jié)之間（圖1）。所有11例殘端團(tuán)塊位置均在脛骨端。5例有血腫存在，均在術(shù)后5周內(nèi)。病理檢查可見結(jié)節(jié)內(nèi)部分結(jié)構(gòu)為正常的前交叉韌帶組織，表現(xiàn)為規(guī)律的膠原纖維走行，內(nèi)可見排列整齊的梭形或橢圓細(xì)胞，其余部分結(jié)構(gòu)伴有局部血管增生，新生血管及纖維排列紊亂，可見組織壞死和炎性反應(yīng)，未見軟骨或骨樣組織形成（圖2），隨著受傷時間延長，正常前交叉韌帶組織所占比例減少，兩部分間無明顯界限。

11例患者術(shù)前MRI均可觀察到髁間窩前方前交叉韌帶殘端團(tuán)塊，有的可明顯看到殘端向下翻轉(zhuǎn)（圖3）。從矢狀位上可觀察更清楚，殘端團(tuán)塊位于前交叉韌帶下止點(diǎn)處，表現(xiàn)為混雜信號，內(nèi)可見低信號的前交叉韌帶殘端組織包繞于其中，周圍可見密度不均的中等信號組織與殘端緊密連接在一起，兩者間沒有界限，韌帶殘端內(nèi)有時也有中等信號混雜，為韌帶內(nèi)血腫或韌帶組織水腫表現(xiàn)。

圖1 殘端成團(tuán)塊狀卡壓于髁間窩

圖2 殘端內(nèi)可見韌帶組織，并有血管增生反應(yīng)

圖3 MRI可見前交叉韌帶斷裂后殘端向下卡壓于髁間窩

3 討論

前交叉韌帶斷裂后殘端會吸收或粘連于周圍組織，根據(jù)Crain等[5]描述，前交叉韌帶完全斷裂后殘端可以瘢痕形式和后交叉韌帶及髁間窩頂部或外側(cè)壁相連，除此之外，我們發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶斷裂后殘端可以形成另外一種方式，在髁間窩前方形成團(tuán)塊狀并影響伸膝。

前交叉韌帶損傷后殘端形成團(tuán)塊狀卡壓于髁間窩或脛股關(guān)節(jié)間，形成機(jī)械性阻擋，引起伸膝受限。此種病變很少被關(guān)注，其原因很多，首先是發(fā)生率較低，本研究所觀察患者的發(fā)生率為2.05%。以往均是以個案形式報道[1-4]。從以上病例可以看到，前交叉韌帶損傷后殘端形成團(tuán)塊并卡壓于關(guān)節(jié)的原因如下:第一，前交叉韌帶斷裂位置在上止點(diǎn)附近，這樣殘端體積較大；第二，韌帶殘端向下翻轉(zhuǎn)形成卡壓。由于前交叉韌帶損傷斷裂位置大多位于體部，此處斷裂后殘端大多被吸收，難以形成卡壓。而從上止點(diǎn)處斷裂殘端轉(zhuǎn)歸也分為不同類型，呈馬尾狀逐漸吸收，或與周圍組織粘連（髁間窩外側(cè)壁或后交叉韌帶），若翻轉(zhuǎn)而沒有卡壓，殘端也多會逐漸被吸收。殘端卡壓會形成擠壓撞擊，促使殘端成團(tuán)并瘢痕化，殘端局部體積會增大，其內(nèi)血腫不易被吸收而快速瘢痕化，殘端最后難以被吸收而長期存在。這從損傷后早期（5周內(nèi)）形態(tài)中可以看到血腫，損傷后晚期（5周后）雖然肉眼難以看到血腫，但病理中可以看到明顯血管增生形成瘢痕樣組織可以得到證實(shí)。

以往個案報道將這種現(xiàn)象歸為Cyclops病變[1-4，6]。前交叉韌帶重建術(shù)后Cyclops病變雖然在形態(tài)上和前交叉韌帶殘端形成的團(tuán)塊相似，但從本研究發(fā)現(xiàn)的情況看，兩者并不能歸于一種。首先，殘端卡壓后形成的團(tuán)塊形成不規(guī)則，形成卡壓造成伸膝受限并不是完全因?yàn)轺灵g窩撞擊，有的是卡壓于脛股關(guān)節(jié)引起；其次，位置不同，殘端形成團(tuán)塊和殘端是一體的，而術(shù)后Cyclops病變是在移植物表面形成的，和移植物并不是一體的，切除病變后移植物完整；最后，兩者的起源也不一樣，前交叉韌帶殘端團(tuán)塊是前交叉韌帶殘端在特殊條件下瘢痕化后的產(chǎn)物，它來源于前交叉韌帶殘端組織，這可從病理上殘端形成的團(tuán)塊內(nèi)有瘢痕組織及韌帶組織混雜得到證實(shí)，而術(shù)后Cyclops病變?yōu)轳：蹣咏M織[7]，內(nèi)無韌帶樣組織，有人認(rèn)為其來源為移植物，有人認(rèn)為來源于骨道或骨碎片，現(xiàn)在仍有爭論。

11例病例均可從MRI觀察到殘端團(tuán)塊病變，且病變信號為混雜樣中低信號，這與Brandon等[6]報道前交叉韌帶損傷后前方形成團(tuán)塊的MRI表現(xiàn)及診斷率一致，較術(shù)后Cyclops病變的MRI診斷率高。Bradley等[8]報道MRI診斷Cyclops病變的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度都是85%，這可能與前交叉韌帶損傷后髁間窩處僅余殘端，而前交叉韌帶重建后髁間窩內(nèi)有移植物與Cyclops病變混雜有關(guān)。通過MRI能夠發(fā)現(xiàn)病變，要充分重視殘端在MRI上的表現(xiàn)，對MRI上韌帶殘端形態(tài)不重視是造成這種病變被忽略的原因。本研究中部分病例也是在發(fā)現(xiàn)病變后再對照MRI才發(fā)現(xiàn)殘端的影像學(xué)改變。

從本研究觀察病例看，殘端的這種變化多發(fā)生于術(shù)后6周左右，此時韌帶殘端的吸收已經(jīng)開始，由于殘端卡壓存在，韌帶殘端不會因吸收而消失，而是逐漸瘢痕化，表面被瘢痕樣組織包繞，且隨著時間延長，瘢痕組織所占比例增大，這可從病理觀察中得到證實(shí)。本研究觀察的1例患者在傷后25周時仍然存在韌帶卡壓引起的伸膝受限，且也有國外文獻(xiàn)個案報道前交叉韌帶傷后20年殘端引起伸膝受限的報道[4]，這些都證實(shí)如果殘端成團(tuán)狀卡壓并不會隨著時間逐漸吸收消失。

前交叉韌帶殘端引起伸膝受限容易被忽視而延誤治療，而且術(shù)后需要額外的伸膝訓(xùn)練來進(jìn)行糾正。因此除了半月板損傷及重度軟骨損傷引起的伸膝受限，要注意前交叉韌帶殘端引起伸膝受限的可能。仔細(xì)閱讀MRI可觀察到病變，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，早期處理。

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