方維軍，黃永鳳，陳 堅(jiān)(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海市 201600)

生殖道疾病是威脅婦女身心健康的重要疾病，婦科手術(shù)絕大部分涉及到生殖道，其中約半數(shù)以上手術(shù)涉及陰道。由于圍術(shù)期中，存在細(xì)菌感染的可能性，因此對(duì)于圍術(shù)期生殖道感染的治療及預(yù)防性抗生素應(yīng)用尤為重要。但抗菌藥物的不規(guī)范使用造成耐藥細(xì)菌的增加，導(dǎo)致新的感染不斷出現(xiàn)，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。因此，如何應(yīng)用合理的抗菌藥物治療方案進(jìn)行圍術(shù)期的預(yù)防用藥十分重要。為此，本文采用前瞻性的用藥研究評(píng)價(jià)，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，對(duì)抗菌藥物不同給藥方案進(jìn)行成本-效果的比較分析，為確立本院婦科圍術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2008年8月—2009年7月我院婦科手術(shù)患者256例，年齡21～76歲，平均39.35歲;入選病例包括全子宮切除術(shù)95例，次全子宮(保留宮頸)切除術(shù)13例，附件(卵巢 +輸卵管)切除術(shù)28例，輸卵管切除術(shù)81例，子宮肌瘤剜除術(shù)16例，卵巢囊腫剝離術(shù)23例，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，手術(shù)切口均為Ⅱ甲或Ⅰ甲類(lèi)切口。

1.2 用藥方案的確定

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］及婦科的經(jīng)驗(yàn)用藥，確定了8組用藥方案，單用抗菌藥物4組及聯(lián)用抗菌藥物4組，分別為A1組為頭孢拉定3.0 g，B1組為頭孢拉定5.0 g，C1組為頭孢噻肟4.0 g，D1組為克林霉素1.2 g;A2組為頭孢拉定3.0 g+甲硝唑0.5 g，B2組為頭孢拉定5.0 g+甲硝唑0.5 g，C2組為頭孢噻肟4.0 g+甲硝唑0.5 g，D2組為克林霉素1.2 g甲硝唑0.5 g。入選病例隨機(jī)分組，進(jìn)行用藥后的臨床觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

患者年齡、體重，住院號(hào)、診斷、手術(shù)種類(lèi)、體溫、血常規(guī)、用藥情況、用藥時(shí)間、平均住院天數(shù)、平均用藥天數(shù)、平均抗生素費(fèi)用等。術(shù)后感染情況。感染標(biāo)準(zhǔn)定為:切口有紅、腫、熱、痛或表面有滲出;切口裂開(kāi)，且有膿性分泌物，局部有壓痛;下腹部有明顯壓痛，陰道分泌物有臭味等。出院時(shí)沒(méi)有發(fā)生盆腔炎、盆腔腹膜炎且無(wú)切口感染者被認(rèn)為預(yù)防用抗菌藥物效果滿意［3］。抗菌藥物停藥指征為:體溫正常;血常規(guī)正常;導(dǎo)尿管等已拔除;手術(shù)部位、插管部位無(wú)感染征象。不良反應(yīng)。

1.4 資料處理

將8組用藥方案的臨床觀察數(shù)據(jù)，應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中“成本-效果”原理［4］，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。成本:即醫(yī)療學(xué)費(fèi)用，以貨幣為單位。本文以抗菌藥物的費(fèi)用計(jì)算。效果:以臨床醫(yī)學(xué)為單位，觀察療效來(lái)判斷。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物不同用藥方案臨床療效及費(fèi)用

2.1.1 單用抗菌藥物比較:單用抗菌藥物方案 A1、B1、C1、D1 4組，其臨床療效及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.1.2 聯(lián)用抗菌藥物比較:婦科炎性疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎或膿腫，輸卵管卵巢炎或囊腫，盆腔膿腫或盆腔腹膜炎，常見(jiàn)的病原體有葡球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌或淋病奈瑟菌等需氧菌、脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、病毒等，盆腔炎癥大多數(shù)為需氧菌和厭氧菌混合感染，應(yīng)用能覆蓋常見(jiàn)需氧和厭氧病原菌的抗菌藥物［5］。因此，設(shè)計(jì)了聯(lián)用甲硝唑的4組方案，其臨床療效及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 A1、B1、C1、D1組用藥方案的臨床療效及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)Tab 1 Clinical effectiveness and costs of group A1，B1，C1 and D1

表2 A2、B2、C2、D2組用藥方案的臨床療效及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)Tab 2 Clinical effectiveness and costs of group A2，B2，C2 and D2

2.2 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于尋找到達(dá)某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。而成本-效果比(C/E)則將兩者有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，它表示單位效果所花費(fèi)的成本，比值越小越好［4］。單用抗菌藥物 A1、B1、C1、D1 4組組用藥方案的成本-效果分析結(jié)果見(jiàn)表3。聯(lián)用抗菌藥物 A2、B2、C2、D2 4組用藥方案的成本-效果分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 A1、B1、C1、D1 組用藥方案的成本-效果分析Tab 3 Cost-effectiveness analyses on group A1，B1，C1 and D1

表4 A2、B2、C2、D2 組用藥方案成本-效果分析Tab 4 Cost-effectiveness analyses on group A2，B2，C2 and D2

2.3 不合理用藥情況及不良反應(yīng)

2.3.1 不合理用藥情況:根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］，婦科手術(shù)選用第1代頭孢菌素或第2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時(shí)加用甲硝唑。本文病例中多為Ⅱ甲類(lèi)或Ⅰ甲類(lèi)切口，即清潔—污染切口或清潔—無(wú)菌切口，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。從表1及表2可以看出，預(yù)防用藥的療程為4～5 d，超出了規(guī)定的48 h，原因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在術(shù)后均有不同程度的體溫升高，所以抗菌藥物使用至體溫恢復(fù)正常。然而患者手術(shù)后的體溫升高，是機(jī)體對(duì)外界刺激的正常反應(yīng)，是吸收熱，不一定與細(xì)菌感染有關(guān)，與應(yīng)用抗生素的關(guān)聯(lián)性較?。?］，因此本文病例中，抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用時(shí)間普遍過(guò)長(zhǎng)，存在一定的不合理性。

2.3.2 不良反應(yīng):本文研究中，各用藥組未見(jiàn)顯著藥品不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 婦科圍術(shù)期抗菌藥物的選擇

一般情況下婦女陰道和宮頸內(nèi)存在大量的細(xì)菌，58%為需氧菌，43%為厭氧菌，除乳酸桿菌為正常菌群外，其他細(xì)菌均為條件致病菌，手術(shù)的創(chuàng)傷使機(jī)體防御機(jī)制削弱，容易導(dǎo)致術(shù)后感染，因此有必要進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］，婦科手術(shù)可采用第1代或第2代頭孢菌素或頭孢噻肟;對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏者可選用克林霉素。當(dāng)涉及陰道感染時(shí)常有厭氧菌、衣原體的感染，如盆腔炎癥時(shí)加用甲硝唑。由于本院婦科臨床習(xí)慣用頭孢拉定5.0 g和頭孢噻肟4.0 g作為預(yù)防用藥，考慮頭孢拉定的用量過(guò)大，故設(shè)計(jì)了頭孢拉定3.0 g，頭孢拉定5.0 g，頭孢噻肟4.0 g、克林霉素1.2 g的4種方案進(jìn)行比較。由表1和表2可見(jiàn)，頭孢拉定3.0 g和5.0 g臨床療效相同。由表3、表4可見(jiàn)，A1組(頭孢拉定3.0 g)和 A2組(頭孢拉定3.0 g+甲硝唑0.5 g)成本—效果比值最低，說(shuō)明減少了用藥量，不僅起到了相同的療效，并且降低了費(fèi)用，為較經(jīng)濟(jì)有效的用藥方案。

頭孢噻肟為第3代頭孢菌素，作為婦科圍術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)視情況而定，當(dāng)考慮可能發(fā)生手術(shù)部位感染時(shí)，才選擇使用;一般預(yù)防切口的感染應(yīng)選擇第1代頭孢菌素或第2代頭孢菌素。

3.2 聯(lián)合用藥情況

婦科手術(shù)后生殖道感染時(shí)婦科手術(shù)后主要并發(fā)癥，其感染的病原菌主要為需氧菌和厭氧菌的混合感染，所以婦科手術(shù)的預(yù)防用藥，當(dāng)涉及陰道時(shí)可使用頭孢菌素+甲硝唑的聯(lián)合用藥方案。由于克林霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌均有很強(qiáng)的作用，所以對(duì)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏者選用克林霉素作為預(yù)防感染時(shí)，可以單用克林霉素，不需要聯(lián)合使用甲硝唑。并有研究資料顯示，單用克林霉素在婦科圍術(shù)期的應(yīng)用，取得了良好的效果［7］。

3.3 預(yù)防用抗生素的劑量

衛(wèi)生部辦公廳［2009］38號(hào)文件中明確規(guī)定:Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量:頭孢唑啉1～2 g，頭孢拉定 1～2 g，頭孢呋辛1.5 g，頭孢曲松1～2 g，甲硝唑0.5 g。本文中A1和A2組雖較為經(jīng)濟(jì)有效的方案，但用藥劑量仍然偏高，主要與臨床用藥習(xí)慣有關(guān)，長(zhǎng)期高劑量使用，突然減量使用，院內(nèi)感染的發(fā)病率可能會(huì)上升，只能逐步減量、規(guī)范使用劑量。因此，本文研究中頭孢拉定的用藥劑量由原來(lái)5.0 g改為3.0 g;頭孢噻肟和克林霉素的劑量也偏高，有待課題今后的研究評(píng)估。

3.4 預(yù)防用抗生素的療程

本文研究中平均用藥天數(shù)4～5 d，這與其他資料的顯示一致，通常在臨床用藥中突出的問(wèn)題就是預(yù)防性用藥在術(shù)后普遍轉(zhuǎn)化為常規(guī)性治療用藥，導(dǎo)致圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用延長(zhǎng)［8］?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］規(guī)定，無(wú)菌手術(shù)預(yù)防用藥的療程為24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h，可是本文案例預(yù)防用藥療程普遍過(guò)長(zhǎng)，這是由于醫(yī)師的長(zhǎng)久以來(lái)的用藥習(xí)慣所導(dǎo)致的，多認(rèn)為抗菌藥物就是保險(xiǎn)藥，手術(shù)后期長(zhǎng)時(shí)間用藥，期望達(dá)到防止多種細(xì)菌的侵入，減少感染的發(fā)生。其實(shí)，這種用藥方式未必達(dá)到預(yù)防的目的，相反更易導(dǎo)致耐藥菌的發(fā)生率提高。

3.5 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］明確指出，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中侵入切口細(xì)菌的藥物濃度。也就是說(shuō)只有當(dāng)細(xì)菌污染時(shí)組織中含有抗生素，預(yù)防性使用抗生素才有效，最佳給藥時(shí)機(jī)是在麻醉誘導(dǎo)期或作切口前0.5～2.0 h內(nèi)給藥。本文研究案例基本遵循這一規(guī)定，給藥時(shí)機(jī)合理［9］。

3.6 抗菌藥物合理使用應(yīng)避免的誤區(qū)

在相同的臨床療效下，應(yīng)盡可能減少抗菌藥物劑量、縮短療程，采用合理、經(jīng)濟(jì)的用藥方案，才是藥物治療的上策。不要把抗菌藥物作為“保險(xiǎn)藥”。避免“大劑量”、“長(zhǎng)時(shí)間”、“全覆蓋”來(lái)確保治療、減少感染風(fēng)險(xiǎn)的誤區(qū)，不合理的使用非但降低不了感染率，反而會(huì)增加耐藥菌感染的機(jī)會(huì)和比例，增加醫(yī)藥費(fèi)用和不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 阮秀蘭，楊雪芳，婦科圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的臨床觀察［J］.實(shí)用藥物與臨床，2007，10(1):38.

［2］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［3］ 吳少勇，李隆玉，羅 兵，等.498例婦科腫瘤手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(6):97.

［4］ 麗 江，張 鈞.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2005，23(4):581.

［5］ 閆美興，蘇家茹，王紅程，等.婦科圍手術(shù)期抗菌藥物的回顧性分析和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(12):1518.

［6］ 王華莉，楊惠君，張小霞.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用時(shí)間與療效［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，6(16):3820.

［7］ 馮澤蛟.克林霉素在婦科圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(11):1466.

［8］ 薛光運(yùn).我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(12):892.

［9］ 陳 光，魏潔玲，林紅燕.全子宮切除患者圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用研究［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21(3):351.