李國輝，江 漫(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院藥劑科，北京市 100102;2.空軍總醫(yī)院藥劑科，北京市100036)

飲片與中成藥(中藥)和化學(xué)藥(西藥)雖屬于兩種不同的治療和理論體系，但其追尋的目的和結(jié)果是同樣的。一種疾病常非一藥可治，隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的開展，中醫(yī)用化學(xué)藥、西醫(yī)用中成藥，乃至中、化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用，已為廣大患者所接受。

若追溯歷史，遠自16世紀(jì)中葉，西方醫(yī)學(xué)傳入中國，與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)開始相互接觸，相互影響，漸漸產(chǎn)生了中西結(jié)合醫(yī)學(xué)。自晚清著名醫(yī)家張錫純提出“衷中參西”思想，并創(chuàng)立石膏阿司匹林湯開始，中西藥聯(lián)合應(yīng)用在我國開辟了先河。隨著中西結(jié)合醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西藥聯(lián)用在臨床上也變得越來越普遍［1］。合理的中西藥聯(lián)用可相互為用，取長補短，提高療效，降低毒副作用等;但是如果不合理聯(lián)用，則可能降低療效，產(chǎn)生毒副作用，甚至導(dǎo)致藥源性疾病或中毒身亡。據(jù)北京市某中醫(yī)院的統(tǒng)計，該院應(yīng)用湯劑為主并用西藥的患者，占用湯劑患者的13.63%;用中成藥為主并用西藥的患者，占用中成藥患者的24.7%;用西藥為主并用中成藥的患者，占用西藥患者的57.34%。針對如此大量的中西藥聯(lián)用，如何更好地發(fā)揮中西藥聯(lián)用的優(yōu)勢，規(guī)避中西藥的不合理聯(lián)用帶來的風(fēng)險，保證臨床用藥安全、有效，在目前情況下做好臨床藥學(xué)工作尤為重要。

1 中西藥聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢

西藥為人工或化學(xué)合成物，大多成分單一，作用的靶點明確，針對性強、力專效宏、見效快且效果確切，但不良反應(yīng)較多，也易使機體產(chǎn)生耐藥性;中藥為天然或人工栽培、養(yǎng)殖的動植物，經(jīng)加工炮制或提取精制而成，大多成分復(fù)雜，多靶點作用于人體，療效穩(wěn)定持久，但由于劑型及給藥途徑的單一性，對于某些疾病，單純中藥治療見效較慢，難以達到西藥的高效、速效的效果，確切性也難以把握。而中西藥聯(lián)用則能取得單獨使用中藥或西藥所不能取得的療效，兩者可互相取長補短，增效減毒，標(biāo)本兼治，輕重皆宜，有效提高療效，擴大治療適應(yīng)癥范圍，減小用藥量，縮短療程，降低毒副作用，降低復(fù)發(fā)率，改善遠期預(yù)后等。因此，合理的中西藥聯(lián)用是獲得理想治療效果的有效途徑之一。如黃連、黃柏與四環(huán)素、呋喃唑酮、磺胺甲基異惡唑治療痢疾、細菌性腹瀉有協(xié)同作用，使療效倍增［2］。在抗癌化療過程中，靈芝、雞血藤、刺五加、人參、生黃芪、女貞子等與環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等抗腫瘤藥聯(lián)用均能緩解或消除白細胞計數(shù)減少等不良反應(yīng)，起到減毒增效作用［3］。同時甘草(粉或浸膏)與氫化可的松在抗變態(tài)、抗炎反應(yīng)時多同用［4］。其協(xié)同機理是甘草中含三萜皂苷類成分甘草甜素(glycyrrhizin)［5］，其能抑制PGE2生成，阻止過敏活性物質(zhì)釋放以及抑制抗體生成等原因;而甘草甜素在體內(nèi)又能進一步水解生成甘草次酸(glycyrrhetinicacid)，而甘草次酸在結(jié)構(gòu)上與皮質(zhì)激素相似，能競爭性抑制糖皮質(zhì)激素在肝內(nèi)的代謝失活，從而間接提高糖皮質(zhì)激素的血藥濃度，增強療效。

又如治療感染性休克時，以前主要依靠西藥搶救，而近年來運用中成藥參脈注射液、參附注射液等，不但同樣有較好的升壓、擴張血管和強心等作用，若與化學(xué)藥同用，還可延長其升壓的作用時間。

2 中西藥的不合理聯(lián)用

中西藥的不合理聯(lián)用會導(dǎo)致:(1)療效降低，例如“霍香正氣水”不宜與“甲氧氯普胺”同用，因為“霍香正氣水”是抑制胃腸平滑肌的活動，而甲氧氯普胺則加強胃竇部收縮的強度和頻率，促進胃排空，兩藥合用產(chǎn)生藥理性拮抗，使藥效降低。(2)增加毒副作用，如六神丸不宜與普羅帕酮、奎尼丁同服，因可導(dǎo)致心臟驟停。麻黃及其提取物麻黃素不宜與氨茶堿、復(fù)方氨茶堿同用，因前者能激活細胞膜腺苷酸環(huán)化酶，催化三磷酸腺苷(ATP)，形成環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)，后者抑制細胞分解cAMP，兩者同用可使毒性增加，因此治療慢性支氣管炎時應(yīng)單獨使用。(3)重復(fù)用藥，中西藥復(fù)方制劑以其方便、有效、價廉等優(yōu)勢在臨床上應(yīng)用廣泛，但有些復(fù)方制劑未標(biāo)明西藥成分含量，如消渴丸中含格列本脲，與西藥合用時應(yīng)注意成分重復(fù)問題。(4)產(chǎn)生拮抗作用，如含甘草、鹿茸的中藥與苯乙雙胍片等降糖藥合用，由于前者具有糖皮質(zhì)激素樣作用，使血糖上升，降低后者的降血糖效果。(5)影響藥物的吸收、排泄，例如含鞣質(zhì)的中藥如地榆、兒茶、五倍子、虎杖、金櫻子等，和含金屬離子的石膏、龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等，均不宜與四環(huán)素類、卡那霉素、新霉素等聯(lián)用［1］，因相互間可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成螯合劑而減少吸收，失去治療作用。(6)部分中藥注射劑與一些西藥注射劑配伍可引起沉淀、含量下降、pH值變化、顏色加深或微粒數(shù)量增加等。有報道丹參酮ⅡA磺酸鈉與氯化鉀聯(lián)合應(yīng)用會出現(xiàn)絮狀物［6］;雙黃連粉針與氨芐西林鈉配伍出現(xiàn)含量下降;清開靈注射液與青霉素、維生素C、鹽酸林可霉素配伍時pH值、含量均下降，而與丁胺卡那毒素、維生素B6配伍時可立即出現(xiàn)沉淀;不同稀釋度的復(fù)方丹參注射液與10%葡萄糖注射液配伍后混合液的微粒數(shù)比原輸液顯著增加等等。

3 中西藥不合理聯(lián)用的原因

縱觀中西藥的不合理聯(lián)用，其主要原因是:(1)部分醫(yī)生缺乏藥物合理配伍應(yīng)用的知識或者是對中西藥聯(lián)用有利方面注意較多，而對不利方面考慮較少;另外由于中醫(yī)藥在臨床上的良好治療效果，中藥不僅中醫(yī)醫(yī)師在使用，而且西醫(yī)醫(yī)師也在使用，部分醫(yī)生未能在辨證施治基礎(chǔ)上使用，更加劇了其不合理聯(lián)用。(2)部分藥劑人員的專業(yè)知識匱乏，或更新較慢，對繼續(xù)教育不夠重視，加之工作繁忙，自身的專業(yè)素質(zhì)未能得到及時提高，對常用中西藥聯(lián)用相互作用了解不夠，臨床藥學(xué)工作的開展留于形式。(3)個別護士執(zhí)行醫(yī)囑不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致中西藥聯(lián)用使用方法不當(dāng)，影響療效。(4)患者自身的原因，有些患者，治病心切，看完中醫(yī)看西醫(yī)，看完這家醫(yī)院再看另外一家醫(yī)院，盲目聯(lián)用很多藥品，導(dǎo)致中西藥的不合理配伍應(yīng)用。(5)藥品研發(fā)單位對于中西藥聯(lián)用的研究欠缺。

為減少或避免中西藥不合理聯(lián)用帶來的風(fēng)險，促進臨床合理用藥，確保臨床用藥安全、有效，積極開展臨床藥學(xué)工作是當(dāng)務(wù)之急。針對中西藥不合理聯(lián)用的原因，臨床藥學(xué)應(yīng)從以下幾方面入手:(1)除行政部門應(yīng)對醫(yī)生進行相關(guān)知識培訓(xùn)，強化合理用藥觀念，提高臨床醫(yī)生的思想道德素質(zhì)，增強職業(yè)道德修養(yǎng)外，臨床藥師應(yīng)積極為醫(yī)生、護士提供相關(guān)的藥品信息，使其對常見配伍使用的中西藥的主要成分、藥理作用、功能主治以及毒副作用、禁忌證等有比較全面的了解，掌握常見的中西藥不合理配伍應(yīng)用的實例，杜絕盲目用藥現(xiàn)象。(2)藥劑人員加強自身教育，提高專業(yè)素質(zhì)是做好臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)，尤其要掌握中西藥合理配伍使用的相關(guān)知識，真正發(fā)揮配合臨床合理、正確用藥，監(jiān)督藥物使用情況的作用。(3)積極開展中西藥的配伍研究，做好臨床用藥指導(dǎo)和監(jiān)測工作，研究中西藥配伍變化規(guī)律，為臨床提供及時、準(zhǔn)確的用藥知識，從而保證合理用藥，使中西藥配伍后更加合理、安全、經(jīng)濟、有效。由于中藥成分復(fù)雜，在不了解中西藥配伍后的變化情況時，最好分開使用，尤其是注射劑，應(yīng)分開或中間隔液輸注，不能輕易混合使用。(4)規(guī)范藥師審方，提倡中西藥房合并，統(tǒng)一審方，規(guī)范交代用法用量及用藥順序，不僅方便患者取藥，同時還能避免不合理的中西藥聯(lián)用。(5)逐步建立和完善門診藥歷，對患者用藥進行隨訪，加強中西藥聯(lián)用的用藥指導(dǎo)，提高患者用藥的依從性。(6)加強醫(yī)、藥、護之間的溝通，確保臨床用藥安全、有效?？傊?，做好臨床藥學(xué)工作，是保障中西藥合理聯(lián)用的重要途徑之一。

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