于 惠，于洪光，許 勝，柳忠豪

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116027；2.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院南院，山東 煙臺(tái) 264025；3.煙臺(tái)市口腔醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264001)

上頜后牙區(qū)骨高度不足是牙種植中經(jīng)常遇到的難題，這主要與先天性上頜竇底位置過低、牙槽骨嚴(yán)重吸收等有關(guān)，種植體易穿入上頜竇引起感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致種植失敗。上頜竇底提升植骨手術(shù)是解決這一問題的關(guān)鍵[1]。2005年以來，煙臺(tái)市口腔醫(yī)院根據(jù)上頜竇底牙槽嵴高度不同，分別采用開窗植骨或上頜竇內(nèi)提升技術(shù)進(jìn)行上頜竇底提升，所有病例資料來自煙臺(tái)市口腔醫(yī)院種植中心。同期植入ITI種植體87例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

87例患者中男性47例，女性40例，年齡22～59歲?；颊呔鶡o上頜竇炎癥及嚴(yán)重的全身性疾病。

1.2 材 料

瑞士Straumann公司的ITI種植系統(tǒng)，種植體為螺紋柱形，SLA表面。

ITI種植系統(tǒng)配套的骨擠壓器和上頜竇提升專用工具。

瑞士Geistlich公司的Bio-Oss人工骨粉、Bio-Gide可吸收膠原膜。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查患者全身情況、頜骨質(zhì)量及咬合關(guān)系,術(shù)前潔牙及牙周治療,并通過X線曲面全景片測量上頜竇底至牙槽嵴頂高度(排除放大率),了解上頜竇有無炎癥、竇底位置及頜骨密度。術(shù)前30 min口服阿普唑侖片及布洛芬緩釋膠囊。

1.4 治療方法

術(shù)區(qū)采用復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液(碧蘭麻)局部麻醉。

若X線片示骨高度為6～10 mm,采用上頜竇底內(nèi)提升植骨技術(shù)(圖1，2)；若X線片示骨高度在2～5 mm,采用開窗式上頜竇底外提升植骨技術(shù)(圖3，4)。

圖1 右側(cè)上頜骨垂直7 mm-上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)前Fig 1 Bone height of right maxillary sinus floor is 7 mm-pre-operation of internal sinus floor elevation

圖2右側(cè)上頜骨垂直7 mm-上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)同期植入ITI種植體
Fig 2 Bone height of right maxillary sinus floor is 7 mm-internal sinus floor elevation and simultaneous placement of ITI implants

圖3左側(cè)上頜骨垂直距離3 mm-開窗式上頜竇底外提升植骨手術(shù)前
Fig 3 Bone height of left maxillary sinus floor is 3 mm-pre-operation of external sinus floor elevation

圖4左側(cè)上頜骨垂直距離3 mm-開窗式上頜竇底外提升植骨手術(shù)同期植入ITI種植體后
Fig 4 Bone height of left maxillary sinus floor is 3 mm- external sinus floor elevation and simultaneous placement of ITI implants

1.4.1 開窗式上頜竇底提升植骨手術(shù)：根據(jù)種植范圍大小,在牙槽嵴頂作水平粘骨膜切口加近遠(yuǎn)中垂直切口,形成梯形切口。向頰側(cè)上方剝離黏骨膜瓣,暴露上頜竇前壁。小球鉆或超聲骨刀輕輕打磨形成開窗輪廓,約1.0 cm×0.8 cm,開窗的下緣位于上頜竇底上方1 mm ,前后界以能充分暴露開窗術(shù)區(qū)及放置種植體為宜[2]。球鉆操作時(shí),要小心磨除,邊磨邊沖洗,直至可視淡藍(lán)色的竇黏膜為止,然后用鈍性小骨鑿輕撬開窗骨板,細(xì)心向各個(gè)方向分離竇底黏膜,并將開窗骨板向內(nèi)上方抬起,再根據(jù)提升高度,確定種植體長度,逐級備孔,植入適量混有自體骨的Bio-Oss骨粉及種植體(圖5～8) ,在開窗處覆蓋Bio-Gide膠原膜,復(fù)位黏骨膜瓣，嚴(yán)密縫合傷口。

1.4.2 上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)：牙槽嵴頂切口,翻起粘骨膜瓣,暴露牙槽嵴頂。球鉆定位,2 mm先鋒鉆確定種植方向,深度距上頜竇底1～2 mm即達(dá)到竇底皮質(zhì)骨[3]。根據(jù)骨質(zhì)情況,采用不同直徑的鉆制備窩洞,選用特殊的骨沖壓器，輕輕敲擊,造成竇底骨皮質(zhì)青枝性骨折,將孔底與竇底之間剩余的骨板連同上頜竇底粘膜一起提升至所需高度,植入相應(yīng)直徑和長度的種植體。提升高度≥3 mm時(shí),窩洞內(nèi)先植入人工骨及Bio-Oss。如骨質(zhì)為Ⅳ類骨,則采用差級備洞,骨沖壓器逐級備洞,把疏松的骨擠壓為相對致密的骨,以增加種植體的初期穩(wěn)定性[4]。

圖5 球鉆定點(diǎn)-磨穿骨壁至竇黏膜下Fig 5 Location with ball drill-worn out bone wall to the sinus mucosa

圖6 掀開骨窗，松解抬高竇底黏膜Fig 6 Open a bone window,release and elevate sinus mucosa

圖7 植入適量混有自體骨的Bio-Oss骨粉及種植體Fig 7 Replace an implant mixed with appropriate Bio-Oss

圖8 開窗處覆蓋Bio-Gide膠原膜Fig 8 Window office covered Bio-Gide collagen membrane

1.5 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后囑患者不要游泳、擤鼻涕、打噴嚏?？诜股?頭孢克洛0.375 g,2次/d,替硝唑0.5 g,2次/d)共7 d。

1.6 效果評定

1)術(shù)后檢查患者有無鼻腔滲血或上頜竇炎癥。2) X線片復(fù)查上頜竇底骨高度和種植體骨結(jié)合情況。3)按Alberktsson的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)種植體的成功率[5]。4)術(shù)后1、3、6個(gè)月檢查傷口愈合情況,種植修復(fù)完成后的前3年，每半年進(jìn)行1次復(fù)查,以后每年復(fù)查1次[6]。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后未見上頜竇炎癥反應(yīng)。6個(gè)月后X線片顯示種植體-骨結(jié)合良好,無陰影存在。21例行開窗植骨上頜竇底提升、同期植入ITI種植體23枚,平均提升竇底高度5.7 mm(4～8 mm)；種植體平均負(fù)載42個(gè)月,患者無不良自覺癥狀,種植體穩(wěn)定,骨結(jié)合狀況良好,未見明顯骨吸收。66例行上頜竇底內(nèi)提升、同期植入ITI種植體75枚,平均提升竇底高度4.5 mm(2～6 mm)。在21顆種植體中,有1顆種植體失敗,20顆種植體平均負(fù)載45個(gè)月,種植體穩(wěn)定,未見明顯骨吸收，成功率98.9%。全部病例均已完成修復(fù),經(jīng)6～52個(gè)月隨訪觀察,X線片示種植體與骨結(jié)合緊密,種植體周圍骨吸收<1 mm,患者對修復(fù)效果滿意。

3 討 論

上頜后牙區(qū)常因上頜竇竇腔氣化和牙槽骨吸收高度不足,限制了上頜后牙的種植[7]。Tatum[8]在上世紀(jì)80年代中期首先報(bào)告了上頜竇底提升植骨術(shù),但學(xué)者們對延期還是同期植入種植體有不同的觀點(diǎn)。目前國內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為:上頜竇提升能否同期植入種植體取決于種植體植入時(shí)能否獲得良好的初期穩(wěn)定性[9，10]。當(dāng)原剩余牙槽嵴高度>4 mm，通常可獲得良好的初期穩(wěn)定性。本組21例原剩余牙槽嵴高度為2～4 mm ,均開窗植骨上頜竇底提升同期植入ITI種植體,在保證療效的前提下,縮短了療程,減少了手術(shù)次數(shù)。

上頜竇底提升植骨同期植入ITI種植體的優(yōu)點(diǎn):(1)ITI種植體擁有多種型號(hào)，可供不同深度的上頜竇底提升植骨后選擇;(2)螺紋柱狀的外形及噴砂酸蝕的表面處理，利于其在已提升的上頜竇底骨質(zhì)區(qū)域取得良好的初期穩(wěn)定性;(3)專用植入器械可避免穿透上頜竇底粘膜。

上頜竇底提升植骨手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前準(zhǔn)確測量竇底高度，判斷竇底結(jié)構(gòu)，合理設(shè)計(jì)提升高度，盡量精細(xì)完整地剝離抬高上頜竇粘膜,防止粘膜撕裂或穿孔。開窗式上頜竇底提升植骨手術(shù)，術(shù)者視野清晰,只要操作得當(dāng),工具合適,不易發(fā)生粘膜撕裂。上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后反應(yīng)輕微，但術(shù)者在盲視狀態(tài)下完成竇底的提升,要求術(shù)者的操作更應(yīng)精細(xì)、輕柔,否則容易撕裂粘膜,而且無法判斷粘膜撕裂的位置和程度。故本研究認(rèn)為,上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)適用于術(shù)區(qū)骨高度>4 mm的患者,這樣可以盡量減少盲視下抬起竇底的高度,同時(shí)注意敲擊的力量和方向,保證鉆孔深度小于骨高度1 mm左右；只要掌握好適應(yīng)證和手術(shù)技巧,兩種上頜竇底提升植骨手術(shù)同期植入ITI種植體的臨床療效均良好。

本研究中1顆種植體于修復(fù)7個(gè)月后脫落,分析原因：對側(cè)牙缺失后未修復(fù),種植側(cè)向牙合力負(fù)荷過大。因此對上頜竇提升植骨的缺牙區(qū),宜先行復(fù)合樹脂臨時(shí)冠橋修復(fù),漸進(jìn)式增加修復(fù)體負(fù)重[11],能充分發(fā)揮骨組織的內(nèi)壓潛力,增加骨結(jié)合,臨時(shí)修復(fù)體常選用粘接固定,以軸向咬合為主,盡量減少水平力。

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