張晉冀,薛 峰,蔡 芾,宋 佳,李 波,程 雷,王洪江
(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科,,遼寧 大連 116011;2.長春市雙陽區(qū)醫(yī)院 普外科,吉林 長春 130600)
患者,女性,59歲。以右額部腫物2年,于2010年4月13日收治大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科。查體:右額部可觸及一3.0 cm×3.0 cm腫物,質(zhì)硬,無活動度,無壓痛,邊界清。顱SCT示額骨右側(cè)見不規(guī)則低密度區(qū),骨質(zhì)破壞,向外呈膨脹性生長,見細(xì)網(wǎng)格影,未突破內(nèi)板,未見骨膜反應(yīng),未見軟組織腫塊,大小2.91 cm×1.47 cm,考慮為血管瘤(圖1)。于2010年4月16日全麻下行右額骨病變切除顱骨修補(bǔ)術(shù),術(shù)后病理診斷為:顱骨轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡狀腺癌。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入普外科。轉(zhuǎn)入時查體:T 36.5℃,P 70次/min,R 18次/min,BP 120/80 mmHg;頸前無血管怒張,甲狀腺無腫大,未觸及結(jié)節(jié),無壓痛,頸部未觸及腫大淋巴結(jié);輔助檢查:甲功、血清鈣磷等均正常。甲狀腺彩超(圖2)示甲狀腺右葉大小17 mm×18 mm,左葉大小17 mm×17 mm,峽部厚2 mm,左葉見無回聲,大小3 mm×2 mm,界清,血運(yùn)不豐富,另見低回聲,大小約6 mm×4 mm,界清,血運(yùn)不豐富;右葉內(nèi)部回聲均勻,血流信號正常,考慮為甲狀腺左葉囊性及實(shí)性占位;全身骨ECT顯象左側(cè)前第五肋前端點(diǎn)狀核素分布增強(qiáng)、脊柱骨核素分布欠均勻,顱骨核素分布異常,其中顱骨核素分布異??紤]與手術(shù)有關(guān);術(shù)前診斷為隱匿性甲狀腺癌并顱骨轉(zhuǎn)移(圖3),于2010年5月11日在全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù),術(shù)中未見明確結(jié)節(jié),術(shù)后病理診斷為雙側(cè)甲狀腺濾泡狀腺癌(圖4)。術(shù)后給予左甲狀腺鈉片劑100 μg 1次/d,口服。切口愈合出院,并行131I內(nèi)放射治療。
圖1 顱SCT示額骨占位,考慮血管瘤Fig 1 SCT shows frontal cranial space-occupying,considering hemangioma
圖2 彩色超聲示甲狀腺左葉囊性及實(shí)性占位Fig 2 Color ultrasound shows the left lobe of thyroid cystic and solid mass
圖3 顱骨病理示甲狀腺癌并顱骨轉(zhuǎn)移Fig 3 Pathological skull shows metastasis of thyroid cancer
圖4 甲狀腺病理示雙側(cè)甲狀腺濾泡狀腺癌Fig 4 Thyroid pathology shows bilateral thyroid follicular carcinoma
隱匿性甲狀腺癌(occult thyoid carcinoma,OCT)是指甲狀腺內(nèi)腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺癌,又稱甲狀腺微小癌,占甲狀腺癌的6%~35%[1],因病灶微小,不易被發(fā)現(xiàn),且易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等并存,術(shù)前診斷困難,漏診率高。甲狀腺血供豐富,早期癌細(xì)胞即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,且傾向于肺、骨轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡狀癌更容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。據(jù)報道,甲狀腺乳頭狀癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.6%~7.6%,而濾泡狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15.2%~27.8%[2]。
顱骨轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌極罕見,多為個例報告。胡勝[3]2003年報道過2例、郭效東[4]以及王永[5]分別于2003年和2009年各報告1例。甲狀腺癌顱骨轉(zhuǎn)移多以轉(zhuǎn)移灶的無痛性腫物為首發(fā)癥狀,因原發(fā)灶不易被發(fā)現(xiàn)而術(shù)前誤診為顱骨血管瘤,并手術(shù)治療,術(shù)后病理證實(shí)為顱骨轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡狀腺癌。因此,全面的體格檢查和必要的輔助檢查,如理學(xué)檢查、核素掃描、彩超、針吸涂片細(xì)胞學(xué)以及高分辨率CT或MRI等來綜合診斷。對于頭部尤其是血運(yùn)豐富,固定不動的腫物,也應(yīng)全面分析,甚至做腫瘤病理檢查。本例患者以顱骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)病變而就診,影像學(xué)檢查誤診為血管瘤而進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)后病理才確診。
骨轉(zhuǎn)移性隱匿性甲狀腺癌的治療,目前國內(nèi)外尚存爭議,康杰等[6]認(rèn)為對骨轉(zhuǎn)移灶能吸碘的病例行放射性131I治療是首選治療方案,而內(nèi)科治療無效或轉(zhuǎn)移灶攝碘率低下時,可行手術(shù)治療;而王曉雷等[7]認(rèn)為甲狀腺癌對放射治療敏感性差,單純放射治療對甲狀腺癌的治療只有姑息療效。筆者認(rèn)為應(yīng)包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療。首先,手術(shù)治療應(yīng)全部切除甲狀腺;其次,由于分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌和濾泡狀腺癌)約80%的轉(zhuǎn)移灶細(xì)胞有攝取放射性131I的能力[7],術(shù)后應(yīng)行內(nèi)放射治療;此外,所有的骨轉(zhuǎn)移性隱匿性甲狀腺癌術(shù)后均應(yīng)服用左甲狀腺鈉片劑,可抑制TSH,并可測定T3、T4值來調(diào)節(jié)用量。近來,分子靶向治療技術(shù)的研究可能對骨轉(zhuǎn)移性隱匿性甲狀腺癌的治療有所幫助[8]。但療效或預(yù)后尚無明確報道。
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[3] 胡勝,裴永恩,竺永健,等.甲狀腺顱骨轉(zhuǎn)移2例報告[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(2):123.
[4] 郭效東,高國棟,秦懷洲,等.首先表現(xiàn)為顱骨轉(zhuǎn)移瘤的甲狀腺癌1例[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2003,24(4):285.
[5] 王永,翟華明.甲狀腺癌顱骨轉(zhuǎn)移1例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(34):109.
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