王正敏

外徑細小、高分辨率的內(nèi)鏡手術(shù)在耳科的應(yīng)用開辟了耳微創(chuàng)外科的時代。

手術(shù)顯微鏡曾經(jīng)給耳科手術(shù)帶來革命性變化，因為它使手術(shù)野放大數(shù)倍乃至20倍左右，使手術(shù)者能判斷微小結(jié)構(gòu)和病變，從事精巧操作。通過內(nèi)鏡可看到術(shù)野深處，而且視野也廣。內(nèi)鏡這兩個特點，手術(shù)顯微鏡并不具備。

手術(shù)顯微鏡只能在直線方向放大圖像，對位置隱匿或處在死角部位的對象直線觀察就無可能，必須擴大手術(shù)入路，去除結(jié)構(gòu)障礙才能窺及目的物。而纖維內(nèi)鏡可利用其柔順可曲性，硬內(nèi)鏡可在其頭端附加棱柱鏡，兩者均可變換探視方向，“遠程”窺清目的物。結(jié)合特制微型器械和激光可在內(nèi)鏡下進行中耳、內(nèi)耳和腦橋小腦三角等部位的外科處理，成為真正的耳微創(chuàng)外科。

1 耳科內(nèi)鏡發(fā)展歷史

纖維內(nèi)鏡首次被用在耳科是在20世紀60年代初。當時是通過鼓膜切開，將纖維內(nèi)鏡伸入鼓室進行鼓室內(nèi)部結(jié)構(gòu)和炎性病變的內(nèi)鏡檢查。但當時內(nèi)鏡技術(shù)對中耳內(nèi)部微小結(jié)構(gòu)不能提供足夠清晰的圖像(Mer，1967)。以后有人(Eichner，1978)改用硬內(nèi)鏡。因當時硬內(nèi)鏡的直徑至少有2．7 mm，管徑太大，在中耳內(nèi)部使用很不方便。但人們并未放棄努力。在纖維內(nèi)鏡方面，嘗試在盡可能細的外徑里面，納入盡可能多的光導(dǎo)纖維，以提高其清晰度。這種高清晰度纖維內(nèi)鏡外徑可做到小于0.5 mm，被用來經(jīng)鼻腔，通過咽鼓管去觀察中耳內(nèi)部情況(Hopf，1991；Chays，1995)。在硬內(nèi)鏡方面，內(nèi)鏡外徑被縮小到1.7～1.9 mm，通過鼓膜切口來觀察鐙骨底(或蝸窗)外淋巴漏(Poe，1992)。在常規(guī)鼓室成形術(shù)中用硬內(nèi)鏡清除隱匿膽脂瘤上皮；在鼓室成形術(shù)后，用硬內(nèi)鏡復(fù)查鼓室內(nèi)部，診斷殘遺膽脂瘤也取得相當療效(Thomassin，1993；McKennan，1993)。以后出現(xiàn)很多關(guān)于中耳內(nèi)鏡的文獻報道，并提出中耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的概念。

內(nèi)鏡還被應(yīng)用到腦橋小腦三角病變的診斷和治療(Magnan，1994；O′Donoghue，1994)。纖維內(nèi)鏡用于窺視內(nèi)耳病變始于人工耳蝸植入的20世紀90年代。內(nèi)耳纖維內(nèi)鏡和硬內(nèi)鏡結(jié)合激光診治鼓階狹窄和其他內(nèi)耳病變的成功，開拓了內(nèi)耳微創(chuàng)內(nèi)鏡外科的新領(lǐng)域(王正敏，2000)。

2 內(nèi)鏡工程技術(shù)

硬內(nèi)鏡和纖維內(nèi)鏡都已試用于耳外科。硬內(nèi)鏡圖像分辨率高于纖維內(nèi)鏡。纖維內(nèi)鏡圖像分辨率取決于密集于細徑內(nèi)鏡內(nèi)的光導(dǎo)纖維的數(shù)量。一根光導(dǎo)纖維傳送相當于一個像素的圖像，像素愈多，整個圖像的分辨率(清晰度)愈高。光導(dǎo)纖維間需用的包覆材料和黏合劑在圖像精確調(diào)焦時會現(xiàn)“雞籠柵”現(xiàn)象，影響圖像質(zhì)量。硬管內(nèi)透鏡制成的硬內(nèi)鏡就沒有這一問題，圖像要清晰得多。新一代硬內(nèi)鏡用梯度折射率透鏡，可解決內(nèi)鏡外徑不如纖維內(nèi)鏡細的問題。攝像機電荷耦合元件(CCD)的集成電路片更進一步微型化，內(nèi)鏡圖像會更加清晰。

內(nèi)鏡圖像有圖像球面像差(“魚眼景”)和非三維景的缺陷。此外，內(nèi)鏡稍一接近目的物，圖像會急劇放大，手術(shù)者會感到不習(xí)慣。手術(shù)者可以通過內(nèi)鏡內(nèi)外移動，從所見景象大小的改變來克服二維景無景深感覺的困難。硬內(nèi)鏡有0°、30°和70°視角，可從內(nèi)鏡透視直窺或通過CCD攝像機由監(jiān)視器顯示來自不同角度的實體。

3 耳科內(nèi)鏡應(yīng)用

內(nèi)鏡在耳科應(yīng)用區(qū)域有中耳、內(nèi)耳和腦橋小腦三角3個解剖單元。

3.1 中耳內(nèi)鏡 成人使用中耳內(nèi)鏡可在局部麻醉下進行，兒童或不合作患者改用全身麻醉。博納恩(Bonain)液是傳統(tǒng)應(yīng)用的鼓膜表面麻醉劑，有起效快和起燥的作用。鼓膜切開位置按中耳內(nèi)所需觀察到的結(jié)構(gòu)選定。通常切開線從鼓臍至周邊鼓環(huán)，顯放射形。放射形切口可獲得足夠大的入路允許放入內(nèi)鏡而不致撕大鼓膜裂口。若重點是外淋巴漏的診斷，放射狀切口線宜經(jīng)過相當于鼓膜后砧骨長腳末端(相當于砧鐙關(guān)節(jié))和蝸窗龕影之間的中點。內(nèi)鏡頭端透鏡需蘸上一滴消霧劑，并用棉球吸去消霧劑多余部分。注意勿讓棉球接觸或涂抹透鏡，這樣反而會使圖像模糊。宜先取0°內(nèi)鏡窺視。手術(shù)者使用轉(zhuǎn)角內(nèi)鏡有一立體方向判斷的習(xí)慣過程。手術(shù)者宜預(yù)先或多次在顳骨標本上作必要的演習(xí)、訓(xùn)練。

手術(shù)者使用中耳內(nèi)鏡可從內(nèi)鏡直接窺視中耳內(nèi)的圖像，也可用附加攝像機間接觀看監(jiān)視器圖像，觀看監(jiān)視器圖像要求手術(shù)者進行手眼協(xié)調(diào)操作的訓(xùn)練。由于中耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)微小，經(jīng)監(jiān)視器圖像放大容易辨認，為多數(shù)手術(shù)者所接受。

在外耳道可先置放喇叭狀窺耳鏡，再將中耳內(nèi)鏡通過窺耳鏡，經(jīng)鼓膜切口進入中耳。這樣操作有保護外耳道皮膚、避免觸痛或損傷外耳道皮膚的優(yōu)點。

中耳內(nèi)鏡對診斷和處理外傷性前庭窗或蝸窗外淋巴漏、上鼓室局限性膽脂瘤和后鼓室殘遺性膽脂瘤有一定優(yōu)點。中耳內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡結(jié)合使用以彌補手術(shù)顯微鏡直線視野外觀察不全的不足。中耳畸形可用影像學(xué)三維重建獲知，但需要高級的CT設(shè)備，而且費用較昂貴。中耳畸形變異大，畸形程度輕重不等，多在手術(shù)顯微鏡下探查時才能被確認。由于畸形過于嚴重(如面神經(jīng)低位使前庭窗及鐙骨底板不顯露)，手術(shù)難以成功。所以在手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師很難明確告知患者聽骨重建手術(shù)是否可行及其成功把握程度。中耳內(nèi)鏡可在局部表面麻醉經(jīng)鼓膜切開進行中耳畸形的評估，為醫(yī)師手術(shù)決策提供有用信息。

3.2 內(nèi)耳內(nèi)鏡

3.2.1 內(nèi)耳內(nèi)鏡的應(yīng)用 內(nèi)耳是深藏在顱底顳骨巖部的司位置、聽覺的特殊感覺器官。內(nèi)耳疾病或病變可產(chǎn)生眩暈、耳鳴、耳聾等癥狀，嚴重影響患者生活、工作。內(nèi)耳疾病發(fā)病率高，占耳病的65%。迄今為止，對內(nèi)耳疾病的診斷主要依靠聽力學(xué)和耳神經(jīng)學(xué)功能測量、影像學(xué)顯影和顳骨病理學(xué)積累知識，結(jié)合臨床表現(xiàn)等途徑獲得。上述途徑確實可提供內(nèi)耳的重要信息，但畢竟是間接和推理的，其結(jié)果在相當程度上帶有不確定性。而臨床要求可靠的回答和證明，才能作出正確有效的治療和處理。有什么途徑可彌補這一缺憾，直接提供內(nèi)耳內(nèi)部的可靠信息呢?我們顯然會想到人體內(nèi)鏡。人體各種內(nèi)鏡已成功地用于鼻、喉、腦、關(guān)節(jié)、乳腺等器官或構(gòu)造。內(nèi)鏡也可制作得足夠細小進入小結(jié)構(gòu)，可是在內(nèi)耳應(yīng)用并未取得顯著成果。主要原因是耳蝸結(jié)構(gòu)太小，不到1.0 cm3，其內(nèi)管道截面積不到4.0 mm2，而且受刺激會引起眩暈、嘔吐、耳鳴甚至耳聾等嚴重刺激反應(yīng)。盡管在20世紀90年代，國外有少數(shù)學(xué)者進行試驗，但僅用在極重度耳聾、失去刺激反應(yīng)、作人工耳蝸植入的患者，所以也只有非常局限的發(fā)現(xiàn)，僅如鼓階狹窄或阻塞而已，也未能在臨床上成功解決開通問題。

耳蝸全長29～31 mm，自蝸窗盤旋升高達蝸頂約2.5周。自蝸窗直線窺深弧度<0.5弳。繼續(xù)窺深的唯一手段是插入微內(nèi)鏡。耳蝸內(nèi)鏡像經(jīng)光學(xué)放大和電子學(xué)放大(二級放大)，從監(jiān)視器獲得圖像。建立新技術(shù)和改進手術(shù)方法后，可以從內(nèi)耳內(nèi)部發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳疾病和病變，并使用激光、擴張等措施進行治療處理。

3.2.2 內(nèi)耳外科手術(shù)方法 手術(shù)分兩級進行(王正敏，2000)。

第一級：手術(shù)顯微鏡下，以內(nèi)耳為目標選擇合適入路(乳突-后鼓室，外耳道-鼓室)到達內(nèi)耳。

第二級：應(yīng)用微內(nèi)鏡進入耳蝸。對不同疾病和病變的手術(shù)入路以就近為原則。對新發(fā)現(xiàn)的不同病變或疾病采取不同的處理和治療方法。

3.2.3 內(nèi)耳疾病和病變的發(fā)現(xiàn)和相關(guān)處理 (1)內(nèi)耳畸形(Mondini畸形)。主要是處理內(nèi)耳與蛛網(wǎng)膜下腔(內(nèi)聽道或顱后窩)之間的先天瘺管。可用筋膜及自體骨粉(電鉆磨下收集)對瘺孔進行封閉。內(nèi)耳畸形5例(伴腦脊液耳鼻漏，多次并發(fā)腦膜炎)，其中3例中耳入路修補鐙骨底板瘺孔無效。經(jīng)微內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)瘺口在內(nèi)聽道基，經(jīng)瘺口骨粉黏合痊愈，有2例殘余聽力得到保存。

(2)內(nèi)耳外傷(顳骨骨折)。在9例顳骨骨折并發(fā)重度耳聾及面癱患者中，微內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有耳蝸血腫1例，機化組織2例。其中2例有螺旋板骨折下塌鼓階，經(jīng)用塑料擴張子開通機化組織及螺旋板復(fù)位成功。1例術(shù)后聽力改進25 dB。

(3)耳硬化人工鐙骨手術(shù)失敗。計有2例，此2例不僅聽力近乎喪失，且有眩暈和嚴重耳鳴。經(jīng)微內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓階有淺黃色滲出液，經(jīng)引流和注入抗生素，眩暈和耳鳴有明顯減輕，但聽力未恢復(fù)。

(4)內(nèi)耳腫瘤。對局限在內(nèi)耳的良性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤可用激光熱凝、炭化及氣化清除，配以耳科小器械剝除。若發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤，應(yīng)不保留內(nèi)耳作較大范圍的顳骨大部或全切除。在11例聽神經(jīng)瘤微內(nèi)鏡檢查中，有3例內(nèi)耳前庭有腫瘤占位，并沿蝸軸基部侵入耳蝸鼓階，術(shù)前CT僅提示1例有病變，采用激光氣化切除。在8例中耳惡性腫瘤中，術(shù)中外半規(guī)管及鼓岬骨壁外觀無腫瘤侵襲，微內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)4例鼓階有小灶及血性外淋巴液，術(shù)中決定將巖骨切除；另4例鼓岬表面有腫瘤浸潤，但微內(nèi)鏡底回、中回聯(lián)合入路檢查發(fā)現(xiàn)鼓階光滑，無血性滲出，作鼓岬骨壁部分切除，保留骨內(nèi)衣，骨壁用筋膜修補，從而保存了內(nèi)耳及其聽覺功能，術(shù)后無眩暈、耳鳴等內(nèi)耳刺激反應(yīng)。

(5)鼓階阻塞性病變。有纖維增生、鈣化灶或新骨形成，多在人工耳蝸植入病例中發(fā)現(xiàn)?？捎盟芰蠑U張子擠開纖維組織，也可用GaLiAs半導(dǎo)體激光或二氧化碳激光氣化組織及新骨或鈣化灶。但若全耳蝸阻塞，可能要同時用電鉆擴大入路進行。82例重聾微內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓階有不等程度的鈣化、纖維化21例，經(jīng)激光氣化消融，使極陣順利植入成功。

(6)其他。1例頑固性、脈動性耳鳴患者，病史4年，CT示耳蝸中回有可疑影像，微內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)中回有約1.5 mm直徑微小血管瘤，用激光熱凝消除。3例梅尼埃病經(jīng)蝸窗入路行球囊減壓術(shù)。在底回微內(nèi)鏡作檢查，確定穿刺位置。

3.3 腦橋小腦三角內(nèi)鏡

3.3.1 聽神經(jīng)瘤內(nèi)鏡輔助手術(shù) 腦橋小腦三角內(nèi)鏡可作為聽神經(jīng)瘤顯微鏡下摘除的輔助手段。特別是帶角度硬內(nèi)鏡或光纖內(nèi)鏡能協(xié)助手術(shù)者環(huán)顧所有角落和那些受阻于結(jié)構(gòu)或組織后方的情況。內(nèi)鏡放大鏡像比手術(shù)顯微鏡放大鏡像更加清晰，能清楚分辨腫瘤供血動脈、腦神經(jīng)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

取乙狀竇后入路摘除聽神經(jīng)瘤，這一手術(shù)途徑的最主要缺點是在內(nèi)聽道基部留有腫瘤殘余。這是因為手術(shù)顯微鏡只能直視，不能轉(zhuǎn)向窺及內(nèi)聽道基部之故。而30°硬內(nèi)鏡不僅可窺及內(nèi)聽道基部，還可在內(nèi)鏡下將殘余腫瘤從面神經(jīng)和(或)聽神經(jīng)安全剝除。

乙狀竇后入路的另一個問題是腦脊液漏。腦脊液可從巖骨內(nèi)聽道周圍被手術(shù)開放的氣房逸至鼓室，通過咽鼓管從鼻流出。由于手術(shù)視線跟隨手術(shù)顯微鏡視軸，那些偏向的氣房裂口不易為手術(shù)者從手術(shù)顯微鏡中發(fā)現(xiàn)。利用30°內(nèi)鏡或光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡就可找到被手術(shù)開放的巖周或巖內(nèi)氣房，且能在內(nèi)鏡下用骨粉、骨蠟、筋膜或骨膜堵塞氣房漏口加以修復(fù)。

但是，用內(nèi)鏡窺視聽神經(jīng)瘤也有不足之處。例如，內(nèi)鏡鏡面易被血污模糊鏡像。內(nèi)鏡只能見到腦橋小腦三角區(qū)域的一小部分，不能窺得全貌。內(nèi)鏡鏡桿可能因操作時過分移動而損及腦、神經(jīng)或血管等組織。由于內(nèi)鏡所見鏡像是二維像面，不像手術(shù)顯微鏡能提供有進深感的三維鏡像，手術(shù)者必須習(xí)慣。不過，作為耳鼻喉科醫(yī)師，多有鼻竇內(nèi)鏡二維鏡像手術(shù)的經(jīng)驗，比較容易克服這一問題。目前已有內(nèi)鏡“立體眼”和內(nèi)鏡雙體照相機新產(chǎn)品問世，更有助于解決這一難點。內(nèi)鏡光源很強，有熱灼傷的潛在危險，手術(shù)者必須清醒注意到這一點，投照一處的時間要慎加控制。內(nèi)鏡必須手持，手術(shù)者僅有另一只手在光照術(shù)野內(nèi)操作，多有不便。不過這可借用特制固定架把持內(nèi)鏡解決。

3.3.2 梅尼埃病內(nèi)鏡前庭神經(jīng)切斷術(shù) 乙狀竇后入路用內(nèi)鏡可清晰見到腦橋小腦三角區(qū)的第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)和相關(guān)血管(見圖①～③)。前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的界面可在靠近內(nèi)聽道或在內(nèi)聽道內(nèi)見到。用手術(shù)顯微鏡卻不能像內(nèi)鏡那樣確切分明上述解剖關(guān)系。不過，耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)之間的界面不是總在0°內(nèi)鏡下見到，有時只出現(xiàn)在其他視角，這就需要30°、45°或70°內(nèi)鏡去發(fā)現(xiàn)。

圖① 內(nèi)聽門旁內(nèi)鏡像(一)

圖② 內(nèi)聽門旁內(nèi)鏡像(二)

圖③ 內(nèi)聽門內(nèi)鏡像

乙狀竇后入路不能切除位居在內(nèi)聽道內(nèi)的Scarpa神經(jīng)節(jié)。切除Scarpa神經(jīng)節(jié)有兩大優(yōu)點：其一是可完整保留聽覺的同時，徹底消除外周前庭傳入活動；其二是永遠消除前庭神經(jīng)再生的可能性。在腦橋小腦三角區(qū)切斷前庭神經(jīng)卻沒有切除Scarpa神經(jīng)節(jié)的這兩個優(yōu)點。它不能完全消除前庭傳入活動，并有可能并發(fā)聽力損失；它仍有發(fā)生前庭神經(jīng)再生的潛在可能性(除非將顱內(nèi)段前庭神經(jīng)切除一長條)。此外，乙狀竇后入路還有并發(fā)腦脊液漏的問題。不過，切除Scarpa神經(jīng)節(jié)只能取顱中窩手術(shù)入路。此入路要求術(shù)者有正確從巖上平面定位內(nèi)聽道的能力，手術(shù)入路要作較大的顳骨鱗部切開窗。同時，手術(shù)誤傷面神經(jīng)的危險較大。而從乙狀竇后入路插人內(nèi)鏡，只需要小型骨窗。對內(nèi)鏡來說，骨窗大小只要能夠插入內(nèi)鏡及滿足器械操作需求就可以。同樣取乙狀竇后入路，手術(shù)顯微鏡物鏡到目的地的距離較長，為便于手術(shù)操作，還需加大一段距離。而且，相對小窗口，距離愈遠，視角愈狹。視角不寬會限制手術(shù)顯微鏡窺清目的對象。

(未完待續(xù))