黃艷明 蔡錦紅 陳燕 吳東海 張悅 江國(guó)華 黃秋萍

外傷性白內(nèi)障是眼外傷的主要并發(fā)癥，也是致盲的常見(jiàn)原因。近年來(lái)隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，治療效果得到了極大的改善，但常因角膜瘢痕、懸韌帶松弛、睫狀體脫離、晶狀體脫位等原因造成不同程度的散光、近視、遠(yuǎn)視等屈光不正，明顯影響患者預(yù)后視力。選擇我科收治的部分外傷性白內(nèi)障患者，施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric人工晶狀體植入術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本文為前瞻性病例研究。2008年3月至2010年4月我科收治的外傷性白內(nèi)障患者17例(17只眼)，其中男性9例，女性8例；年齡14～82歲，平均(41.58±29.12)歲。鈍挫傷9例，穿通傷7例，爆炸傷1例。合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障2例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡14～85歲，性別不限，規(guī)則性散光度數(shù)大于1.0 D，且受傷后角膜縫線(xiàn)已拆除、屈光狀態(tài)穩(wěn)定3個(gè)月以上的外傷性白內(nèi)障患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜瘢痕較大且位于中央的不規(guī)則散光、外傷性瞳孔散大、繼發(fā)性青光眼、晶狀體脫位、睫狀體脫離、虹膜根部離斷超過(guò)2個(gè)鐘點(diǎn)、合并視神經(jīng)、視網(wǎng)膜損傷的鈍挫傷、爆炸傷。所有患者術(shù)前均對(duì)病情及Toric 人工晶狀體(Acrysof SN60TT，Alcon公司，美國(guó))有充分了解，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行全面的眼科檢查，包括：擴(kuò)瞳檢影驗(yàn)光、電腦驗(yàn)光、眼壓、眼底、超聲生物顯微鏡、視覺(jué)誘發(fā)電位、手動(dòng)角膜曲率計(jì)、角膜地形圖、B超、人工晶狀體master進(jìn)行眼軸及人工晶狀體度數(shù)測(cè)算、人工晶狀體度數(shù)由SRK/Ⅱ公式算出，術(shù)前預(yù)留-0.50～-1.50 D球鏡度數(shù)，盡可能使柱鏡度數(shù)降至最低，將測(cè)量參數(shù)輸入Alcon網(wǎng)站計(jì)算Toric人工晶狀體的型號(hào)、主切口位置及軸位。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊后于裂隙燈下坐位標(biāo)定軸位，臥于術(shù)臺(tái)后再次核對(duì)軸位，在局部麻醉下采用2.75 mm透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)(Alcon 珠峰系統(tǒng))，前囊口約5.5 mm，人工晶狀體囊袋內(nèi)植入后旋轉(zhuǎn)至預(yù)定軸位，充分吸除囊袋內(nèi)黏彈劑，除2例患者主切口縫合1針(切口位于角膜瘢痕附近)外，其余均無(wú)需縫合，所有手術(shù)均為同一名醫(yī)師完成，手術(shù)源性散光記為0.50 D。術(shù)后予抗生素、激素局部滴眼，隨訪(fǎng)3～28個(gè)月，觀(guān)察裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、散光(包括角膜源性散光及總合散光)、人工晶狀體位置(居中性、旋轉(zhuǎn)度)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS12.0軟件處理，兩樣本間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后UCVA≥0.6者11例，所有患者BCVA≥0.6，BCVA≥1.0者8例?；颊呤中g(shù)前后視力及屈光狀態(tài)變化見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)視力及屈光狀態(tài)的比較

注：a示與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

采用傅利葉矢量公式，將球鏡(S)、柱鏡(C，負(fù)值)及散光軸向(A)轉(zhuǎn)換為M(即等效球鏡)，轉(zhuǎn)換公式為：M=S+C/2 ；J0=-(C/2)cos(2A)；J45=-(C/2)sin(2A)；手術(shù)前后總合散光變化見(jiàn)附2頁(yè)圖①。所有患者術(shù)后總合散光度數(shù)明顯降低，且表現(xiàn)為較為集中的趨勢(shì)，J0介于-0.75～+0.69 D之間，均在±1.00 D以?xún)?nèi)，14例患者術(shù)后J45在±0.50 D以?xún)?nèi)。術(shù)后12例患者殘留近視順規(guī)散光，5例殘留近視逆規(guī)散光，所有患者視遠(yuǎn)近物體均無(wú)視物變形及不適感。其中7例角膜瘢痕位于中央5 mm區(qū)域以外的患者，角膜地形圖顯示為規(guī)則性散光，術(shù)后UCVA均達(dá)到0.6，總合散光降低50%以上。另外一位虹膜根部離斷1.5個(gè)鐘點(diǎn)位的鈍挫傷患者，術(shù)后UCVA達(dá)1.2，總合散光降低40%。裂隙燈照片見(jiàn)附3頁(yè)圖②和圖③。

所有患者隨訪(fǎng)末期人工晶狀體位置穩(wěn)定，居中性良好，未見(jiàn)明顯囊袋收縮綜合征，平均人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度約(3.51±2.97)°。

術(shù)中未見(jiàn)晶狀體脫位，1例患者虹膜離斷范圍未擴(kuò)大，無(wú)繼發(fā)性出血。隨訪(fǎng)期間，未見(jiàn)嚴(yán)重角膜水腫、瞳孔阻滯、繼發(fā)性青光眼、人工晶狀體夾持、黃斑水腫、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等術(shù)后并發(fā)癥。5例患者于術(shù)后行摻釹釔鋁石榴石激光后囊膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)明顯人工晶狀體旋轉(zhuǎn)及移位。

3 討 論

對(duì)于外傷性白內(nèi)障患者，晶狀體混濁及移位、角膜瘢痕常導(dǎo)致難以矯正的散光狀態(tài)。目前有很多種手術(shù)方法可以矯正角膜散光，如選擇手術(shù)切口的位置、松解性角膜切開(kāi)術(shù)、角膜楔形切除術(shù)、激光角膜手術(shù)、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)等[1-4]。Toric人工晶狀體的設(shè)計(jì)在于：摘出白內(nèi)障同時(shí)，晶狀體源性散光被消除，植入合適的Toric人工晶狀體能最大限度地矯正患者的角膜散光。Acrysof SN60TT是目前報(bào)道穩(wěn)定性最佳、旋轉(zhuǎn)度最小的Toric人工晶狀體[5-6]。Mendicute等[7]比較了對(duì)側(cè)松解性角膜切開(kāi)術(shù)和植入Toric人工晶狀體矯正散光的效果，結(jié)果顯示Toric組術(shù)后在高空間頻率上對(duì)比敏感度較好，光適應(yīng)和中間視力較好，總體效果優(yōu)于前者。

本組患者中術(shù)后UCVA≥0.6者11例，所有患者BCVA≥0.6，BCVA≥1.0者8例；術(shù)后UCVA及BCVA均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后球鏡度數(shù)及總合散光均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但手術(shù)前后角膜源性散光變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮因術(shù)源性散光小及隨訪(fǎng)末期角膜屈光狀態(tài)已趨于穩(wěn)定期所致。

Toric人工晶狀體植入術(shù)最主要的并發(fā)癥是人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)。有學(xué)者[5，8]認(rèn)為，垂直位的人工晶狀體軸向、大囊袋、角膜水平直徑過(guò)大、囊袋收縮及術(shù)中黏彈劑清除會(huì)增加旋轉(zhuǎn)的概率。一般認(rèn)為人工晶狀體旋轉(zhuǎn)偏離預(yù)定軸位超過(guò)30°，不僅不能矯正散光，還可能形成斜軸散光[9]。新的散光度數(shù)與人工晶狀體旋轉(zhuǎn)的角度及原人工晶狀體的散光度數(shù)有關(guān)，所以在選擇人工晶狀體時(shí)，要盡量預(yù)留最小柱鏡度，不僅能提高患者的術(shù)后視力，且能最大限度地減少可能的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)帶來(lái)的誤差。本組病例隨訪(fǎng)末期，平均人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度約(3.51±2.97)°，最大的旋轉(zhuǎn)也不超過(guò)8°，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相近。其中5例后發(fā)障患者行摻釹釔鋁石榴石激光后囊切開(kāi)術(shù)后并未觀(guān)察到明顯的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)，推測(cè)與人工晶狀體居中性好、與周邊囊袋貼合牢固有關(guān)。

目前國(guó)外有Artison前房虹膜夾型Toric人工晶狀體、美國(guó)Staar和德國(guó)HumanOptics公司生產(chǎn)的后房型Toric人工晶狀體、Rayner570T后房縫線(xiàn)固定型Toric人工晶狀體分別用于有晶狀體眼、外傷或角膜移植術(shù)后無(wú)晶狀體眼的報(bào)道[10-12]。對(duì)于外傷合并高度散光的患者，單純通過(guò)Toric人工晶狀體植入有一定的局限性，筆者認(rèn)為對(duì)于A(yíng)crysof SN60TT人工晶狀體來(lái)說(shuō)，角膜瘢痕及屈光狀態(tài)穩(wěn)定3個(gè)月以上，1～4 D的規(guī)則性散光白內(nèi)障患者是手術(shù)適應(yīng)證，而囊袋或懸韌帶的不穩(wěn)定、角膜瘢痕較大且位于中央的不規(guī)則散光、外傷性瞳孔散大、虹膜根部離斷超過(guò)2個(gè)鐘點(diǎn)是手術(shù)禁忌證，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果的可控性降低。對(duì)于度數(shù)較高的散光，可聯(lián)合角膜松解切開(kāi)、高透氧硬性角膜接觸鏡或框架鏡等方法解決殘余散光。綜上所述，Toric人工晶狀體是矯正外傷性白內(nèi)障患者散光狀態(tài)的一種新方法，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)不需要額外的技術(shù)及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)；(2)可逆，如效果欠佳可在術(shù)后1周內(nèi)更換。其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、適合的外傷性白內(nèi)障患者有限，存在一定的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)影響療效。本研究樣本量小，選擇的病例條件相對(duì)較好，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的對(duì)照研究，評(píng)價(jià)Toric人工晶狀體矯正外傷性白內(nèi)障散光狀態(tài)、視覺(jué)質(zhì)量的變化，明確其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。

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