濮清嵐 王虹 王鴻靜

先天性鼻淚管阻塞是嬰幼兒期的常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為持續(xù)性溢淚、感染，例如淚囊炎、眼眶蜂窩組織炎、細(xì)菌性結(jié)膜炎。足月新生兒的發(fā)病率為5%～6%[1]。國(guó)內(nèi)外至今對(duì)先天性鼻淚管阻塞的治療時(shí)機(jī)和治療方法存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的治療方法是淚囊區(qū)按摩、淚道沖洗、淚道探通術(shù)等，其中探通術(shù)是在保守治療無(wú)效的情況下首選的外科治療。筆者對(duì)804例先天性鼻淚管阻塞患兒的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)不同阻塞部位的探通成功率及最佳治療時(shí)機(jī)等進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月至2008年12月因溢淚、眼分泌物多就診，常規(guī)淚道沖洗確診為先天性鼻淚管阻塞的患兒804例(976只眼)，其中男性448例(514只眼)，女性356例(462只眼)。排除急性淚囊炎、面部畸形、外傷、Down綜合征及其他可導(dǎo)致淚器結(jié)構(gòu)異常的疾病。

1.2 方法 所有患者均先行保守治療，無(wú)效者行淚道沖洗-探通-沖洗術(shù)，用鹽酸奧布卡因滴患眼1～2次行表面麻醉?；純喝⊙雠P位，2人配合固定，1人將患兒肩膀和上肢固定于治療床，1人將患兒膝蓋固定于治療床，1人固定患兒頭部。先用淚點(diǎn)擴(kuò)展器擴(kuò)張淚小點(diǎn)，6號(hào)淚道探針自下淚小點(diǎn)垂直瞼緣進(jìn)針2 mm后向水平方向，進(jìn)入淚囊直到觸碰到堅(jiān)硬的淚囊窩骨壁后，注入生理鹽水和妥布霉素滴眼液混合液，記錄黏液或膿性分泌物反流情況。沖洗清潔后，探針成直角轉(zhuǎn)下，向下探入鼻淚管，遇突破感后記錄阻塞部位，再用生理鹽水和妥布霉素滴眼液混合液沖洗淚道，患兒有吞咽動(dòng)作或沖洗液從鼻腔流出說(shuō)明探通成功，緩慢拔探針的同時(shí)沖洗淚道。術(shù)后滴妥布霉素滴眼液配合淚囊按摩，1周后復(fù)診淚道沖洗，如一次探通不能治愈，且無(wú)明顯感染癥狀可行再次探通，否則應(yīng)先控制感染再行探通術(shù)，必要時(shí)培養(yǎng)淚道沖洗反流物，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。所有病例隨訪觀察6個(gè)月至1年。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：無(wú)溢淚，無(wú)眼分泌物多，淚道沖洗通暢；未愈：仍有溢淚和眼分泌物，沖洗淚道仍不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)不同年齡組的一次探通成功率，不同阻塞部位與探通次數(shù)，不同探通次數(shù)的成功率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

976只眼接受淚道探通術(shù)，一次探通治愈910只眼(93.2%)。不同年齡組一次探通治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=61.49，P<0.005)，說(shuō)明不同年齡段探通治療的成功率有差別。根據(jù)多個(gè)樣本率比較的χ2分割法，其檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.007，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，詳見(jiàn)表1，1～3月齡的一次探通治愈率高于其他年齡組。

表1 不同年齡組一次探通治愈率比較(n)

注：a示與1～3月齡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.70、31.43及72.85，P<0.007)

表2顯示66只眼接受二、三次探通術(shù)，主要是鼻淚管多處阻塞者，占84.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=163.9，P<0.005)。

表2 不同阻塞部位與探通次數(shù)(n)

表3顯示不同探通次數(shù)的成功率比較。976只眼先天性鼻淚管阻塞病例，經(jīng)過(guò)治療治愈958只眼，總治愈率為98.2%。一次探通的治愈率明顯高于二、三次探通治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=186.0，P<0.005)。根據(jù)多個(gè)樣本率比較的χ2分割法，其檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.025，一次探通與二次探通比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=134.4，P<0.025)；二次探通與三次探通比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.18，P>0.025)。

表3 多次探通術(shù)成功率之間的比較(n)

所有治愈病例隨訪6個(gè)月至1年，無(wú)一例復(fù)發(fā)。18只未愈患眼部分建議上一級(jí)醫(yī)院行淚道硅膠插管或者鼻腔淚囊吻合術(shù)，部分放棄治療失訪。

3 討 論

先天性鼻淚管阻塞的保守治療包括臨床觀察、淚囊區(qū)按摩、滴抗生素滴眼液等，據(jù)報(bào)道[3]絕大多數(shù)患兒在出生后一年內(nèi)能緩解，但也有學(xué)者[4]報(bào)道保守治療治愈率僅為3.43%。對(duì)于先天性鼻淚管阻塞可以實(shí)施逐步治療的模式，即淚囊區(qū)按摩和滴抗生素滴眼液的保守治療，淚道高壓沖洗術(shù)、淚道探通術(shù)、球囊淚道擴(kuò)張術(shù)、淚道硅膠插管術(shù)等，這種治療模式既節(jié)約治療成本，又減輕了患兒痛苦，而且療效也更為確切[5]。

本組804例患兒接受2～3周的保守治療后無(wú)效，家長(zhǎng)得知探通操作過(guò)程后，均同意接受探通治療。早期探通通常指1周歲前的探通[6]。早期探通最佳時(shí)機(jī)仍然有爭(zhēng)議。本文對(duì)4個(gè)不同年齡組一次探通的治愈率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)：不同年齡段探通治療的成功率有差別，其中1～3個(gè)月嬰兒的成功率高于其他年齡組，為98.5%。隨著年齡的增長(zhǎng)，一次探通治愈率呈下降趨勢(shì)，1周歲以上的成功率僅為72.5% 。有研究[7]表明在患兒4周歲前行淚道探通術(shù)都有很高的治愈率，與年齡的增長(zhǎng)沒(méi)有相關(guān)性，而另有一部分學(xué)者[2，8]認(rèn)為隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，一次探通成功率有下降的趨勢(shì)。本組資料顯示與后者的觀點(diǎn)一致。這可能由于1～3個(gè)月的患兒淚道感染分泌物多的病程不長(zhǎng)，沒(méi)有因淚道、淚囊反復(fù)炎性反應(yīng)造成的淚道黏膜纖維化，形成多發(fā)性粘連，而且淚道中瓣膜較薄，故一次性探通成功率高。1周歲以上的患兒，淚道阻塞時(shí)間長(zhǎng)，慢性炎性反應(yīng)使淚道多處粘連阻塞，加之淚道瓣膜纖維化、增厚，一次探通術(shù)成功率下降，需進(jìn)行多次探通，但由于淚道內(nèi)多處阻塞，加上慢性炎性反應(yīng)，探通后不久重新粘連阻塞。多次反復(fù)探通給患兒和家長(zhǎng)的心理都造成創(chuàng)傷。所以，筆者認(rèn)為對(duì)于先天性鼻淚管阻塞進(jìn)行2～3周保守治療，無(wú)效者應(yīng)盡早行淚道探通術(shù)，1～3個(gè)月齡治療效果最佳。

本研究中鼻淚管阻塞的患兒多數(shù)是鼻淚管末端阻塞，占78.1%，接受再次探通術(shù)的主要是鼻淚管多處粘連阻塞者，占84.8% 。而976只眼鼻淚管阻塞一次探通治愈910只眼，治愈率93.2%；二次探通治愈33只眼，治愈率50%，三次探通治愈15只眼，治愈率45.5%。一次探通的治愈率明顯高于二、三次探通治愈率，二、三次探通治愈率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻淚管多處粘連阻塞的患兒年齡大，均有淚道炎性反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，鼻淚管膜性阻塞增厚纖維化，探通難度加大，往往探通不久癥狀又重復(fù)出現(xiàn)，多次探通給患兒和家長(zhǎng)造成心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有一部分患兒即使探通術(shù)后淚道沖洗通暢，仍然有溢淚癥狀，筆者考慮與長(zhǎng)時(shí)間淚道阻塞，造成淚器功能障礙有關(guān)，不建議家長(zhǎng)重復(fù)進(jìn)行沖洗探通術(shù)，主張給予淚囊區(qū)按摩，幫助恢復(fù)淚器功能。對(duì)于二次探通后癥狀無(wú)改善者，建議行淚道球囊擴(kuò)張或淚道插管術(shù)。有研究[9-11]表明，大齡兒童探通術(shù)成功率下降源于更加復(fù)雜的阻塞形式的存在和發(fā)展，例如包括淚囊在內(nèi)的淚道阻塞和畸形。就反復(fù)探通失敗的原因進(jìn)行確切的研究，將是筆者下一步的研究方向。

本組研究中選用的是蘇州明仁沖洗式淚道探針，沖洗-探通-沖洗一次完成，避免了反復(fù)插入淚小管、淚囊、鼻淚管，減少了操作的時(shí)間、不必要的損傷和患兒的痛苦，方便快捷，同時(shí)還可以確定阻塞部位。操作過(guò)程由專人進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，順勢(shì)而行，切不可強(qiáng)行探通，以免產(chǎn)生假道，本組976只眼均未產(chǎn)生假道。

大樣本研究[12]表明，患有先天性鼻淚管阻塞的患兒眼分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果最常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、假單胞菌屬某些種、鏈球菌屬。所以筆者選用對(duì)這些細(xì)菌普遍敏感的妥布霉素滴眼液，稀釋后進(jìn)行淚道沖洗，效果良好。本組804例患兒中有37例常規(guī)治療后眼分泌物多，癥狀無(wú)改善，經(jīng)眼分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)后調(diào)整用藥，感染癥狀均得到控制。

隨著眼科醫(yī)師和兒科醫(yī)師對(duì)先天性鼻淚管阻塞患兒的關(guān)注以及家長(zhǎng)對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，患兒就診的年齡明顯提前。淚囊區(qū)按摩和滴抗生素滴眼液的保守治療，耗時(shí)長(zhǎng)，并發(fā)癥多，淚器功能減退等，使得家長(zhǎng)都愿意接受早期探通治療。因此建議早期淚道探通術(shù)最早可在1～3月齡時(shí)實(shí)施，這是最佳時(shí)機(jī)，二次或三次探通后癥狀無(wú)改善，積極建議患兒家長(zhǎng)選擇其他治療方式。

[1]曾敏智，沙翔垠，方秋云，等.新生兒淚囊炎的治療時(shí)機(jī)和方法[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2009，27(6)：652-653.

[2]于剛，吳倩，藺琪，等.新生兒淚囊炎淚道探通時(shí)機(jī)的評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25(12)：1335-1337.

[3]MACEWEN C J,YOUNG J D.Epiphora during the first year of life [J].Eye，1991,5(Pt 5):596-600.

[4]SINGH BHINDER G,SINGH BHINDER H.Repeated probing results in the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Eur J Ophthalmol,2004,14(3):185-192.

[5]CASADY D R,MEYER D R,SIMON J W,et al.Stepwise treatment paradigm for congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2006,22(4)：243-247.

[6]KAPADIA M K,FREITAG S K,WOOG J J.Evaluation and manage-ment of congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Otolaryngol Clin North Am,2006,39(5):959-977.

[7]Pediatric Eye Disease Investigator Group,REPKA M X,CHANDLER D L,et al.Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with probing in children younger than 4 years[J].Ophthalmology,2008，115(3):577-584.

[8]KASHKOULI M B,KASSAEE A,TABATABAEE Z.Initial nasolacrimal duct probing in children under age 5: cure rate and factors affecting success[J].J AAPOS ,2002,6(6):360-363.

[9]MAHESHWARI R.Success rate and cause of failure for late probing for congenital nasolacrimal duct obstruction [J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus,2008,45(3):168-171.

[10]KASHKOULI M B,BEIGI B,PARVARESH M M,et al.Late and very late probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: what is the cause of failure? [J].Br J Ophthalmol,2003,87(9):1151-1153.

[11]ZILELIOGˇLU G,HOAL B M.The results of late probing in congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Orbit,2007,26(1):1-3.

[12]USHA K,SMITHA S,SHAH N,et al.Spectrum and the susceptibilities of microbial isolates in cases of congenital nasolacrimal duct obstruction [J].J AAPOS，2006，10(5):469-472.