銀 河

關(guān)鍵詞:超聲引導(dǎo);經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù);腎結(jié)石

中圖分類號: R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0904-02

腎結(jié)石是泌尿外科常見的疾病,傳統(tǒng)的治療方法是腎切開取石或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,尤其是微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)(MPCNL)的不斷成熟,相 比切口大、出血多、住院時間長的開放性手術(shù),MPCNL更顯示它的優(yōu)越性。然而此手術(shù)成敗 的關(guān)鍵,是成功建立腎穿刺通道。2005年3月至2008年10月我科采用B超引導(dǎo)下行MPCNL治療 腎結(jié)石患者102例,取得較滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例,男69例,女33例;年齡6~73歲,平均45.6歲。單側(cè)腎結(jié)石85 例,雙側(cè)腎結(jié)石17例,其中單純性腎盂結(jié)石28例,多發(fā)性腎結(jié)石74例。術(shù)前均行B超、KUB、 IVP等檢查予以確診,測量結(jié)石大小為1.8~6.2cm,并發(fā)不同程度腎積水。腎功能不全者( 血肌酐180~509μmol/L)4例,并發(fā)高血壓者5例。19例曾接受過開放取石和ESWL治療。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻,患者先取截石位,行輸尿管逆行插管于患側(cè) 腎盂,留置氣囊尿管并固定。隨后改俯臥位,墊高患側(cè)腰部,通過輸尿管導(dǎo)管注入無菌生理 鹽水,增加結(jié)石與腎集合系統(tǒng)管壁的間隙,建立人工腎積水。B超了解患腎的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的 部位,并測量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離、方向和角度,以及周圍臟器位置情況,于第十一肋間 或第十二肋緣下,腋后線與肩胛線之間確定穿刺點。B超引導(dǎo)下用18G穿刺套管針穿刺目標(biāo)腎 盞,成功后拔出針芯可見尿液溢出,將斑馬導(dǎo)絲通過穿刺針鞘放入集合系統(tǒng),B超顯示導(dǎo)絲 已盤旋在集合系統(tǒng)時,使用F8~18筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張腎穿刺通道,至F16~18時留置塑料 外套管,退出擴(kuò)張器建立經(jīng)皮腎通道,置入F8/9.8Wolf輸尿管鏡,觀察腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石情況 ,在脈沖式灌注泵生理鹽水沖洗下,直視下行氣壓彈道碎石術(shù),碎石塊采用水沖或取石鉗的 方法取出。最后檢查各腎盞、腎盂及腎盂輸尿管連接部有無結(jié)石殘留并予以清除。術(shù)后常規(guī) 留置雙J管、腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組102例患者在B超引導(dǎo)下定位經(jīng)皮腎工作通道均一次獲得成功,穿刺成功率100%。手 術(shù)時間30~150min,平均82min。出血20~300ml,平均80ml,術(shù)中無輸血。未出現(xiàn)大出血、 嚴(yán) 重感染、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,但均有少量肉眼血尿,持續(xù)1~3d。17例需手 術(shù)處理的雙側(cè)腎結(jié)石中,14例同期行雙側(cè)MPNCL,另3例患者因身體狀況等原因分次手術(shù)。4 例腎功能不全者術(shù)后復(fù)查腎功能均恢復(fù)正常。1周后復(fù)查KUB,結(jié)石清除率95.1%(97/102) ,5例有結(jié)石殘留,結(jié)石直徑均在1cm以下,1個月后行ESWL排凈。住院時間6~15d,平均10d 。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病。結(jié)石可引起尿路梗阻致腎積水和腎功能減退;若雙側(cè)結(jié)石 造成嚴(yán)重尿路梗阻,長期治療不當(dāng)或延誤治療,可導(dǎo)致尿毒癥,甚至死亡[1]。近 年來隨 著臨床實踐經(jīng)驗的積累和技術(shù)及器械的完備,輸尿管鏡術(shù)及ESWL共同成 為主要的現(xiàn)代結(jié)石治療方法。操作方法和治療范圍也有了很大的發(fā)展,使多數(shù)腎結(jié)石患者可 免于傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療方式[2]。經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中的一個重要 組成部 分,它與輸尿管鏡碎石技術(shù)相結(jié)合,解決了開放性手術(shù)損傷大、殘留結(jié)石率高、術(shù)后并發(fā)癥 多以及難以重復(fù)手術(shù)等難題。穿刺及建立造瘺通道是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成功的前提和關(guān)鍵。理 想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短,盡可能地達(dá)到各盞,最大限度地取出結(jié)石[3] 。雖 然臨床醫(yī)生對X線定位更為熟悉,但由于其對操作者及患者存在放射線的損傷,不能提供立 體圖像、穿刺角度較難把握等不利因素,增加了操作風(fēng)險,降低了理想腎盞的穿刺成功率 [4]。B超不僅可以提供穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系、腎臟皮質(zhì) 的厚度、穿 刺路線通過的結(jié)構(gòu)等資料,而且可使穿刺過程中不容易發(fā)生穿刺路線的偏移[5]。 為避免 損傷胸膜和腸管,可用B超在深吸氣時加以確認(rèn)肺下部避免損傷胸膜,腸管內(nèi)由于有較多空 氣,在B超容易判別,而X線透視下引導(dǎo)穿刺,卻無法像B超確定胸膜的部位,偶有損傷胸膜 的報道。B超下明顯顯示腎積水狀態(tài)并引導(dǎo)穿刺腎盞,更加有利于術(shù)中定位和穿刺到腎盞結(jié) 石處,不像X線透視引導(dǎo)下需要應(yīng)用造影劑來確定腎積水狀態(tài),減少了造影劑的應(yīng)用[ 6]。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)中出血及術(shù)后大出血。盲目多針穿刺,擴(kuò)張管進(jìn)腎過 度,擴(kuò)張通道過大導(dǎo)致腎裂傷是大出血的主要原因。本組采用B超引導(dǎo)下建立工作通道,直 接穿刺目標(biāo)腎盞,最大限度地縮短了穿刺距離,防止因穿刺過深導(dǎo)致對側(cè)腎實質(zhì)出血,減少 了術(shù)中穿刺損傷。使用筋膜器擴(kuò)張通道時,應(yīng)寧淺勿深,防止損傷對側(cè)腎實質(zhì)出血。 碎石過程中應(yīng)盡可能通過調(diào)整通道角度及方向結(jié)合脈沖式灌注泵流量的大小來沖洗取石,避 免鏡體及碎石、取石器械頻繁進(jìn)出腎盞,造成腎盞頸、腎實質(zhì)的撕裂出血或損傷而導(dǎo)致出血 。筆者采用氣壓彈道碎石術(shù),不產(chǎn)生致熱效應(yīng)損傷和術(shù)中脈沖式灌注泵沖洗,使視野保持 清晰,明顯減少了鏡體、碎石器械進(jìn)出工作通道,縮短了手術(shù)時間,減少了出血。本組未出 現(xiàn)術(shù)中出血及術(shù)后大出血情況。

總之,B超引導(dǎo)建立皮膚腎臟通道成功率高、安全、方便、無輻射,在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中有 重要的應(yīng)用價值。

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(收稿日期: 2009-05-02)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]