萬正東

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

蔡立智，李清林，鄧 黎

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科，湖北 荊州 434000)

左肋緣下閉式氣腹技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用(附37例報告)

萬正東

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

蔡立智，李清林，鄧 黎

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討左肋緣下閉式氣腹技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性。方法：回顧性分析因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)37例患者的臨床資料。結(jié)果: 左肋緣下閉式氣腹技術(shù)成功36例,成功率97%(僅1例因左上腹疤痕而轉(zhuǎn)為臍緣下穿刺氣腹技術(shù))，平均氣腹穿刺時間3min,術(shù)中穿刺口出血1～3ml。1例患者因左上腹大網(wǎng)膜與前腹壁粘連有較輕的大網(wǎng)膜挫傷，未見有其它臟器損傷,無手術(shù)死亡病例發(fā)生。結(jié)論: 左肋緣下閉式穿刺氣腹技術(shù)安全、可靠，能作為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)一種可替代的氣腹技術(shù)。

左肋緣下；氣腹技術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

Janos Veress 研究并設(shè)計開辟了微創(chuàng)外科新時代的Veress針，從而使外科醫(yī)生能安全而有效地建立氣腹，極大地提高了手術(shù)的操作空間和安全性[1]。半個世紀(jì)來的醫(yī)學(xué)實踐證明：Veress針氣腹技術(shù)是安全、有效的。原則上，Veress針可以在腹壁的任意點穿刺造氣腹[2]，然而事實上，臨床外科實踐中主要的穿刺點仍然是臍周。我科于2007年至2008年采用左肋緣下閉式氣腹技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象本組男16例，女21例。31～65歲,平均46. 3歲。所有病例均為2007年6月至2008年7月期間我科收治膽囊結(jié)石患者，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。既往有手術(shù)史者8例(男5例，女3例)。

1.2氣腹穿刺方法全麻成功后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于左腹直肌外側(cè)緣肋緣下約2cm用尖刀切刺皮膚，深及淺肌層，長約1.5～2mm，左手提起穿刺點下方腹壁，右手持Veress針于穿刺點垂直皮膚刺向腹腔，當(dāng)感覺到兩次落空感后穿刺針已經(jīng)進(jìn)入腹腔，此時可常規(guī)行生理鹽水注水試驗證實。接氣腹機(jī)常規(guī)造氣腹，氣腹成功后保留原氣腹針于穿刺位繼續(xù)注氣，按常規(guī)于臍下穿刺置入觀察鏡并觀察腹內(nèi)氣腹針的位置及有無臟器損傷。然后拔除氣腹針。以后手術(shù)技術(shù)同傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

左肋緣下閉式氣腹技術(shù)成功36例，成功率97%(僅1例因左上腹疤痕而轉(zhuǎn)為臍緣下穿刺氣腹技術(shù))，平均氣腹穿刺時間3min,術(shù)中穿刺口出血1～3ml,1例患者因左上腹大網(wǎng)膜與前腹壁粘連有較輕的大網(wǎng)膜挫傷，未見有其它臟器損傷，無手術(shù)死亡病例發(fā)生。與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣，術(shù)后穿刺口無出血及血腫，不用縫合，僅需創(chuàng)可貼粘貼保護(hù)即可。

3 討論

臍周氣腹技術(shù)因其極好的安全性和可操作性被廣泛應(yīng)用于臨床，并得到了微創(chuàng)外科醫(yī)生的認(rèn)同和接受，一是因為臍周作為人體體表的自然皺折，行臍周穿刺可以隱蔽穿刺點，具有一定的美容效果；其次，臍周穿刺點被主要作為腹腔鏡的觀察孔，于同一個穿刺點穿刺建氣腹，可以減少腹壁損傷[3]。

臍周氣腹技術(shù)固然有其優(yōu)點，但因其靠近腹部大血管及小腸、大網(wǎng)膜，閉式穿刺所造成的負(fù)損傷時見報道，有時甚至威協(xié)患者的生命[4]。對于既往有腹部外科手術(shù)史者，特別是手術(shù)疤痕位于臍周者，臍周穿刺更是被視為腹腔鏡外科手術(shù)的禁忌，相當(dāng)部分醫(yī)生由于害怕穿刺造成副損傷而放棄微創(chuàng)外科治療，其后果是大部分既往有腹部外科手術(shù)史的患者被阻擋在微創(chuàng)外科治療的大門之外，不得已而行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，從而造成住院時間及醫(yī)療費(fèi)用大幅上升。因而，尋找一種可替代的、安全、有效的氣腹穿刺部位對拓展腹腔鏡外科手術(shù)范圍極為必要。

目前國內(nèi)關(guān)于左肋緣下穿刺氣腹技術(shù)的研究尚未見報道，國外有類似相關(guān)報道及應(yīng)用，主要見于婦產(chǎn)科及既往有下腹部手術(shù)患者，但沒有形成一定的結(jié)論[5]。

我科于2007年至2008年間采行左肋緣下氣腹技術(shù)成功應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得了一定的經(jīng)驗。我們認(rèn)為該技術(shù)較傳統(tǒng)的氣腹技術(shù)具較多優(yōu)點(見表1)。該方法有效地避開了腹部主要大血管和小腸，避免了致死性損傷；特別對于既往有腹部手術(shù)史的病人，因患者陳舊性疤痕多位于中下腹部，左上腹穿刺減少了因腸粘連造成的穿刺損傷；再者，因氣腹成功后不拔穿刺，可維持氣腹壓力及腹腔內(nèi)一定的空間，因而穿刺第一個trocar(臍部)時無須用巾鉗或手抓提腹壁(常規(guī)穿刺時常常需要用巾鉗或手抓提腹壁)，以減少損傷。

表1 臍周穿刺與左肋緣下穿刺比較

綜上所述，我們認(rèn)為：左肋緣下閉式穿刺氣腹技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中安全、可靠，是一個很值得研究、探討的課題。

[1]Veress J. Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brust oder Bauchpunktionen und Pneumothoraxbehandlung[J]. Dtsch Med Wochenschr， 1938，41:1480.

[2]Kolmorgan K. Laparoscopic complications in previously operated patients[J]. Zentralbl Gynakol，1998，120：191-194.

[3]Rosen DM，Lam AM，Chapman M，etal.Methods of creating pneumoperitoneum: a review of techniques and complications[J]. Obstet Gynecol Surv，1998，53: 167-174.

[4]Chapron CM, Pierre F, Lacroix S,etal.Major vascular injuries during gynecologic laparoscopy[J].J Am Coll Surg，1997，185：461-465.

[5]Chang F，Chou H，Lee C,etal.Extra-umbilical insertion of the operative laparoscope in patients with extensive intra-abdominal adhesions[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，1995，2：335-337.

[編輯] 一 凡

2009-03-18

萬正東(1975-)，男，湖北大悟人，主治醫(yī)師，碩士，從事普通外科臨床及基礎(chǔ)研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.012

R657.4

A

1673-1409(2009)03-R026-02