何文容，易村犍，凌晟榮

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434000)

合并糖尿病的婦科手術(shù)患者97例圍手術(shù)期療效分析

何文容，易村犍，凌晟榮

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434000)

目的：探討合并糖尿病的婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期治療效果。方法：回顧性分析合并糖尿病的婦科手術(shù)患者97例圍手術(shù)期血糖控制及并發(fā)癥的預(yù)防，隨機(jī)選取同期非合并糖尿病的手術(shù)患者100例作對照。結(jié)果：97例患者全部安全渡過圍手術(shù)期，且與對照組相比，術(shù)后切口感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生率等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。結(jié)論：合并糖尿病非婦科手術(shù)禁忌證，圍手術(shù)期積極治療及監(jiān)測，選擇適宜的手術(shù)及麻醉方式，控制血糖在正常范圍或空腹血糖輕度升高不超過8mmol/L，可確保糖尿病患者的婦科手術(shù)的安全進(jìn)行，并避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

婦科手術(shù)；糖尿病；圍手術(shù)期

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變而迅速增加[1]，故接受婦科手術(shù)的患者中合并糖尿病的比例也相應(yīng)增多。因此，圍手術(shù)期對糖尿病病人的治療越來越受到臨床醫(yī)生的重視。我們對1998年1月至2008年12月我院婦科手術(shù)患者中合并2型糖尿病的97例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討合并糖尿病的婦科手術(shù)患者患者圍手術(shù)期治療效果。

1 對象與方法

1.1對象收集1998年1月至2008年12月我科住院病人中合并2型糖尿病的婦科手術(shù)患者97例，年齡30～65歲，平均48.2歲。 其中69例患者糖尿病病史平均3.6年，飲食治療22例，口服降糖藥物28例，皮下注射胰島素19例。另外28例入院后發(fā)現(xiàn)并診斷為糖尿病患者。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT 2h≥11.1mmol/L[1]。隨機(jī)選取同期在我科手術(shù)的未合并糖尿病的患者100例作為對照。

1.2圍手術(shù)期處理

1.2.1術(shù)前處理 根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與內(nèi)科協(xié)同制定糖尿病患者的血糖控制方案:單純飲食控制；飲食控制加口服降糖藥；飲食控制加皮下注射胰島素。將空腹血糖控制到正常范圍或輕度升高(8.0mmol/L以下)，餐后2h血糖控制在13.3mmol/L以下，尿酮體陰性，方可手術(shù)。

1.2.2術(shù)中處理 原則上不用含糖液體，輸入非糖平衡液及木糖醇注射液。術(shù)中均心電監(jiān)護(hù)，如手術(shù)時(shí)間超過2h或?yàn)榇笾行褪中g(shù)，則術(shù)中進(jìn)行血糖檢測及血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整輸入的液體。手術(shù)時(shí)要用普通胰島素(RI)控制血糖，糖尿病較輕者葡萄糖(g)與RI(U)之比約為(4～6)∶1，糖尿病較重者、大手術(shù)或合并感染者，葡萄糖與RI之比約為(2～3)∶1。術(shù)中每1～2h監(jiān)測血糖和尿酮體，血糖保持在8.3～13.9mmol/L，特別注意防止高滲性脫水和酮癥酸中毒。常規(guī)選擇硬膜外麻醉，此麻醉方法對血糖代謝、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾少，術(shù)中、術(shù)后易管理[2]。術(shù)中盡量不用電刀，減少由于組織損傷及皮下脂肪液化而導(dǎo)致的切口愈合不良。在保證手術(shù)徹底的基礎(chǔ)上，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少應(yīng)激反應(yīng)。

1.2.3術(shù)后處理 未進(jìn)食前均用胰島素靜脈滴注治療。為保證基礎(chǔ)代謝需要，每日給予葡萄糖總量為150～250g[3]，每4～6g糖加入普通胰島素1u。分別于空腹、補(bǔ)液后、進(jìn)食后隨時(shí)檢測血糖及尿糖、尿酮體、血電解質(zhì)的變化，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，使空腹血糖維持在正常范圍(4.0～6.9mmol/L)或8mmol/L以下。因胰島素可使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，為防止患者出現(xiàn)低鉀血癥，可常規(guī)補(bǔ)鉀，如腎功能正常，以每1 000ml液體中加入氯化鉀1～1.5g為宜?；謴?fù)進(jìn)食后根據(jù)血糖情況恢復(fù)為術(shù)前的控制血糖治療方案。同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及療效觀察比較

本組97例糖尿病患者圍手術(shù)期治療后均治愈，無1例發(fā)生高滲性昏迷、酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥，其手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間及治療效果與對照組比較見表1。由表1可見，兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)療效相似。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組切口感染率及下肢靜脈血栓發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。可見，合并糖尿病不是婦科手術(shù)的絕對禁忌證，合理的治療加嚴(yán)密的監(jiān)測，糖尿病患者可以安全地度過圍手術(shù)期。

3 討論

3.1糖尿病患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病均不同程度反映為體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長激素分泌增多，直接或間接拮抗糖尿病患者胰島素生成，致血糖水平上升，尿糖增加，一般中、小手術(shù)可使血糖增高1.11mmol/L，大手術(shù)可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75mmol/L[4]。手術(shù)前后均要禁食，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)下對糖代謝影響較大，血糖更易波動(dòng)。高血糖的滲透性利尿?qū)е骡?、鈉離子大量丟失，血容量下降。由于患者本身的胰島素相對不足，肝糖原和脂肪分解加速，酮體增多易發(fā)生酮癥酸中毒、腎功能受損及水電解質(zhì)紊亂。糖尿病病人的細(xì)胞免疫功能低下，全身和局部抵抗力下降，容易發(fā)生傷口感染、愈合不良等[5]。感染是糖尿病重要的病死原因之一，特別是在糖尿病婦科手術(shù)病人中，常常合并有各種陰道炎、慢性盆腔炎，故婦科糖尿病手術(shù)病人極易感染，且感染不易控制。糖尿病的危害還表現(xiàn)為大血管、微血管病變[4]，造成心腎等重要臟器的損害，加重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。特別是在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的婦科手術(shù)病人中，由于卵巢內(nèi)分泌功能的改變導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的變化，也將發(fā)生心血管系統(tǒng)的病變[6]，故合并有糖尿病的中老年婦科手術(shù)病人將更具風(fēng)險(xiǎn)。以上種種原因?qū)е绿悄虿D科手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，手術(shù)醫(yī)師對患者的疾病及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)有充分的評估，再與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師協(xié)同一起，從而制定最安全有效的手術(shù)及麻醉方式，確保病人的治療效果。

3.2糖尿病者圍手術(shù)期治療體會(huì)糖尿病患者中10%需要接受手術(shù)治療，手術(shù)患者中合并糖尿病的約2%[7]，圍手術(shù)期合理的糖尿病治療方案是非常重要的。

3.2.1術(shù)前血糖檢查與血糖監(jiān)測 筆者對于住院手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血糖、尿糖等檢查。尤其對于有糖尿病家族史、肥胖、高血壓、高血脂等糖尿病高發(fā)人群，若不進(jìn)行血糖檢查，必然漏診，后果不堪設(shè)想。本組患者中28例為本次住院后確診的糖尿病患者。一經(jīng)確診為糖尿病，務(wù)必在術(shù)前對糖尿病患者進(jìn)行空腹及餐后血糖的監(jiān)測，將血糖控制到最佳。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分年齡較大、糖尿病史較長的2型糖尿病，多伴有不同程度的胰島素抵抗，血糖不易控制，認(rèn)為將空腹血糖控制為5.4～10.1 mmol/L，可明顯減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。Scherpered等認(rèn)為圍手術(shù)期將血糖控制在6.0～12.0mmol/L，可減少感染機(jī)會(huì)，又避免低血糖的發(fā)生[9]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是一般將空腹血糖控制到正常范圍或輕度升高但低于8mmol/L，餐后2h血糖控制在13.3mmol/L以下，控制血糖不能過高也不能過低而要相對穩(wěn)定，因?yàn)榈脱菍Σ∪说暮μ幈雀哐堑暮μ幐?，易引起昏迷。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。通過對血糖的實(shí)時(shí)監(jiān)測，本資料中97例糖尿病者圍手術(shù)期無1例出現(xiàn)糖尿病酮癥、高滲性昏迷等并發(fā)癥。

3.2.2胰島素的應(yīng)用與并發(fā)癥的預(yù)防 目前認(rèn)為胰島素治療是治療糖尿病的可靠方法，可降低糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生率。對于需手術(shù)的糖尿病者可放寬胰島素的使用指征，尤其對于血糖難控制的糖尿病患者。目前臨床廣泛應(yīng)用的胰島素制劑諾和靈等，使用簡單，劑量好控制，患者易掌握，可應(yīng)用于圍手術(shù)期糖尿病的治療。術(shù)中及術(shù)后禁食，補(bǔ)液期間則需靜脈滴入胰島素，準(zhǔn)確、有效的控制血糖。圍手術(shù)期同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生，除患者術(shù)前有感染者，本組患者均于手術(shù)前一天開始抗感染治療(療程5～7d)。在胰島素治療及抗感染、補(bǔ)液治療同時(shí)，注意肢體的護(hù)理，早期活動(dòng)，亦可有效預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。本組資料中的97例糖尿病患者經(jīng)圍手術(shù)期治療，術(shù)后感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且糖尿病者手術(shù)住院時(shí)間無相對延長，未增加患者的負(fù)擔(dān)，97例患者均治愈出院。因此，控制血糖、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、合理的使用抗生素及術(shù)后良好的護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵。

糖尿病患者手術(shù)主要危險(xiǎn)是酮癥酸中毒及心、腎功能損害，主要合并癥為水電解質(zhì)紊亂、高血糖和傷口感染不愈[5]，避免糖尿病上述并發(fā)癥發(fā)生使糖尿病患者安全度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵在于控制血糖水平，選擇適合麻醉，縮短手術(shù)時(shí)間，合理預(yù)防感染以及術(shù)后良好的護(hù)理，只有真正抓住這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)才能確保糖尿病者安全度過圍手術(shù)期。

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[編輯] 一 凡

2009-05-24

何文容(1976-)，女，湖北仙桃人，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.015

R473.71

A

1673-1409(2009)03-R032-03