劉熔雪

[摘要] 通過對1 200份病歷進行護理記錄缺陷分析,檢查評價缺陷發(fā)生的因素,提出改進記錄書寫的管理方法,以實現持續(xù)提高護理記錄書寫質量。

[關鍵詞] 護理記錄;缺陷;分析;對策

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(c)-156-02

護理記錄是指患者在住院期間,護士按照護理程序對患者實施整體護理過程中的客觀、真實、及時、全面、準確、動態(tài)的記錄,是護理人員對患者的病情觀察和實施護理活動的原始文字記載,是醫(yī)療文件中一部分有重要價值的科學資料?！夺t(yī)療事故處理條例》第10條規(guī)定,患者有權復印病歷資料中的體溫單、醫(yī)囑單、手術麻醉記錄單、護理記錄單等[1],它們記載了患者接受治療和護理的全過程,在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有法律意義,是重要的法律文書。因此護理記錄書寫的質量,不僅反映護理人員的業(yè)務素質,同時也成為衡量醫(yī)院護理和管理水平的重要依據。自2002年10月起,我科在落實護理部《護理病歷書寫規(guī)范》的要求下,實行新的護理病歷書寫模式。由于諸多因素影響,護理記錄質量還不能完全達標,現分析總結如下:

1 存在缺陷

通過病歷管理系統(tǒng)隨機抽取2002年10月～2008年12月的護理記錄1 200份,在記錄中主要存在以下缺陷:

1.1概念不清

主要表現為一些醫(yī)學術語使用不正確、不歸范,對體征的描述不準確,如38℃左右為低熱。

1.2病情觀察連續(xù)性差

對病情較重的患者,每一班對其病情和體征變化記錄無連續(xù)性。如安置尿管患者,白天記錄“尿管通暢,小便顏色正?！?夜班卻無此項觀察內容交班。高熱患者物理降溫后無體溫變化記錄等。

1.3內容簡單,語句不精練

護理記錄中口頭用語多,病情交待不清楚。如新入院患者不寫入院方式、入院時間等。

1.4 危重患者記錄重點不突出,不能體現?？萍膊∽o理的特點

危重患者無意識、精神變化等記錄。心肌梗死患者無胸痛癥狀變化、心肌酶學描述等。

1.5用詞不準確、不規(guī)范

書寫出現錯字、別字,字跡不清難以辨認。

1.6 應用主觀判斷性語言

如生命體征平穩(wěn),患者一般情況可,無特殊不適等。記錄千篇一律,缺乏個性化[2]。

1.7首次記錄整體觀念差

表現為入院護理評估不全面,部分護士不深入病房詢問病史,坐在辦公室照抄醫(yī)生病歷。

1.8 與其他護理記錄不一致

如記錄患者腹瀉的次數與體溫單不符,記錄患者便秘而體溫單上記錄大便一次。

1.9 法律意識淡薄

如護士囑患者保管好貴重物品、不用熱水袋以防燙傷、以及做了很多指導性的健康教育但未及時記錄。

2 原因分析

2.1質量意識不強

部分護士認為護理記錄不屬于業(yè)務技術范圍,沒有技術操作重要,只要完成治療操作,工作就算完成了。

2.2 責任心不強

護理記錄書寫質量不高,直接表現為護士工作不認真,巡視病房和觀察病情不及時,造成書寫內容貧乏。

2.3 基礎知識和?？撇粔蛟鷮?/p>

個別護士知識面狹窄,對患者的病情觀察抓不住重點,造成概念不清,專業(yè)術語應用不當等。

2.4 工作作風不嚴謹

部分護士對護理文書書寫標準不認真執(zhí)行,造成書寫不規(guī)范。

2.5 文化知識和文字書寫功夫差

個別護士基礎文化知識差,造成對病情變化交待不清楚或語言不精練等。

3 對策

3.1 組織學習,加強培訓

提高護理人員的法律意識。組織護理人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及有關法律知識,使他們充分認識到護理記錄上的任何文字記錄都是重要的法律依據[3],讓護士在尊重和維護患者合法權益的同時,懂得用法律武器維護自己的合法權益。

3.2 舉辦培訓班規(guī)范護理記錄的書寫

組織護理人員學習護理記錄書寫規(guī)范,醫(yī)院統(tǒng)一制訂出書寫格式與要求,根據科室實際情況和病種做出詳細具體的記錄說明,充分體現因人施護,因需施護的護理記錄。為了保證護理記錄書寫的質量,護士長定期召開專題討論會,對書寫的護理記錄逐一進行討論、分析。

3.3 實施辦法

3.3.1 實施原則護理記錄的書寫要求遵循客觀、真實、及時、完整及合法的原則。護理人員應具有法律意識,書寫中注意銜接緊密,應用醫(yī)學術語,注意用詞準確,書寫時如出現錯字、錯句,要用藍黑墨水筆在錯字或錯句下面劃雙線,并簽全名,不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫完畢,由注冊護士簽全名。實習護士應由帶教老師復簽名。記錄所做的,做所寫的,沒有做的不能記錄,最重要的是應根據病情變化及時記錄,將護理程序貫穿于護理工作的始終。

3.3.2 一般患者護理記錄一般患者的護理記錄是護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。①根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現的不良反應也要認真如實地記錄。②記錄化驗檢查的陽性結果,以便觀察病情,但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間,關鍵步驟,操作中患者的情況,操作者簽名。③臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。④強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見,囑“觀察”,“觀察”同樣也是醫(yī)囑,護士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內容。⑤患者出院當日或前一日,應寫明病情及轉歸情況以及向患者及家屬要交待的健康問題。⑥手術患者前一日應記錄患者的術前準備,病情有無變化等;手術當日記錄要及時,術后前三天每班至少記錄一次,病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的傷口情況,以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3.3.3 危重患者的護理記錄危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。①在記錄患者資料中,應記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護理人員觀察的)資料,患者目前出現的癥狀及異常檢查結果等。如當患者提出不想輸液時,應如實記錄患者的原話,若記錄為“拒絕輸液”則帶有護士的主觀評判。②詳細記錄各項治療護理措施[4],如護士為患者實施的基礎護理、健康宣教、出院指導等,必須認真觀察,及時記錄。

3.3.4 搶救記錄經過搶救的患者要詳細記錄病情變化的經過,如意識、血壓、脈搏、瞳孔等變化。搶救記錄需要護士按時間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施,如藥品名稱、劑量、用法、氣管插管、呼吸機、除顫器使用、心肺復蘇等。對患者的病情變化及所采取的搶救措施要記錄具體時間。搶救結束后,務必準確記錄停止搶救的時間,具體到分鐘。搶救過程中如不能及時完成記錄,應在搶救工作結束后6小時內及時書寫并補全護理記錄,并注明補記時間。

綜上所述,護理記錄加強了醫(yī)護信息的溝通,便于全面、動態(tài)地觀察患者。從最初醫(yī)生對護士書寫的護理記錄不理解,到醫(yī)生主動翻閱,說明護理記錄正在發(fā)揮它應有的作用。它不僅提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等方面的能力,還增強了責任心,提高了護理質量。因此,在臨床實踐中需不斷總結其不足之處,以進一步提高和完善護理記錄質量。

[參考文獻]

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編[M].北京:中國法制出版社,2002.

[2]張曉華,邱學燕,韓本權.護理記錄中主客觀資料的區(qū)分處理及探討[J].實用護理雜志,2004,20(7):67.

[3]張水玲.醫(yī)療事故處理條例在手術室護理中的應用[J].護理學雜志,2003,18(3):49.

[4]田疄.護理記錄1000例調查分析[J].中國現代醫(yī)生,2007,45(18):110-111.

(收稿日期:2009-03-02)