吳會(huì)琴

[摘要] 目的:主要探討血液透析中低血壓發(fā)生的常見(jiàn)原因及防治措施。方法:對(duì)我院近兩年來(lái)56例正規(guī)血液透析治療的患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:低血壓以透析3 h后發(fā)生率最高,體液超濾過(guò)多過(guò)快、引起有效循環(huán)血容量不足是發(fā)生低血壓的最常見(jiàn)原因,透析膜的生物相容性、高齡患者、透析過(guò)程中大量進(jìn)食等都是易導(dǎo)致低血壓發(fā)生的因素。結(jié)論:透析間期避免體重增加過(guò)多,透析準(zhǔn)確評(píng)估患者的體重,透析中密切觀察病情,及時(shí)采取預(yù)防措施,可有效降低低血壓的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;低血壓;防治

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(c)-154-02

血液透析(HD)治療過(guò)程中發(fā)生低血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,伴或不伴有低血壓癥狀發(fā)生率為25%～50%[1],如不及時(shí)處理,不僅會(huì)影響透析的正常進(jìn)行,降低透析效果,甚至?xí)＜盎颊叩纳?。本文?duì)2007～2008年來(lái)我院HD的慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行分析,低血壓原因及防治措施報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

我院 2007年1月～2008年12月進(jìn)行血液透析的患者56例,男性39例,女性17例;年齡20～88歲,其中,≥65歲20例,<65歲36例;有多囊腎2例,糖尿病腎病12例?？偼肝?0 658例次,共發(fā)生低血壓309例次。

1.2 透析方法

透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯1550機(jī),透析器膜材料為聚砜膜,透析器復(fù)用使用過(guò)氧乙酸消毒液,全部采用碳酸氫鹽透析液,透析液鈉濃度136～145 mmol/L,透析液溫度控制在35.5～37.5℃,患者均為規(guī)律透析,每周2～3次,每次4.0～4.5 h,血流量180～250 ml/min。

1.3臨床表現(xiàn)

血透過(guò)程中出現(xiàn)的收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓下降≥30 mm Hg。發(fā)生低血壓前患者有打哈欠、惡心嘔吐、頭昏、胸悶不適、煩躁不安、便意等癥狀和特征。繼而出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、肢涼、視力模糊。重者意識(shí)喪失、呼吸困難、抽搐、大小便失禁。

2 原因分析

2.1透析膜的生物相容性差[2]

部分患者的血液與透析膜、消毒劑發(fā)生反應(yīng),其產(chǎn)物可以導(dǎo)致透析中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、低血壓危象。一般發(fā)生在透析開(kāi)始的1 h之內(nèi)。

2.2有效循環(huán)血容量不足

單位時(shí)間里脫水過(guò)多過(guò)快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足的常見(jiàn)原因,透析中脫水速度大于毛細(xì)血管再充盈率[0.25 ml/(kg·min)],總量超過(guò)體重的6%～7%,易引起血容量減少,心臟射血分?jǐn)?shù)下降,每搏輸出量減少,此時(shí)心率增快,可使每分心排血量得以維持,如不能維持則導(dǎo)致低血壓。

2.3 血漿滲透壓下降

隨著透析過(guò)程肌酐、尿素的清除,血漿滲透壓下降,血管內(nèi)外形成滲透梯度,水分移向細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi),也是造成低血壓的原因。

2.4 血透過(guò)程中大量進(jìn)食

進(jìn)餐后可使迷走神經(jīng)興奮,分泌大量消化液,胃腸道血管擴(kuò)張,血液被分布到消化系統(tǒng),導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少,引起低血壓。

2.5透析前或透析中用藥

降壓藥或鎮(zhèn)靜藥是引起低血壓的常見(jiàn)原因。

2.6 高齡透析

低血壓是老年透析常見(jiàn)的并發(fā)癥,與血管收縮功能障礙、有效血容量的減少、心臟再充盈障礙、血漿滲透壓的下降以及自主神經(jīng)紊亂等有關(guān)。

2.7 營(yíng)養(yǎng)不良

低蛋白血癥、貧血患者在血容量減少后,機(jī)體不能有效提高外周血管的阻力而產(chǎn)生低血壓。

2.8 血管反應(yīng)性低下

透析過(guò)程中,血管緊張素、去甲腎上腺素等可通過(guò)透析膜進(jìn)行彌散,導(dǎo)致血液中濃度降低,引起血管反應(yīng)性低下。

3治療

在血液透析中一旦發(fā)現(xiàn)低血壓立即搶救:①停止超濾。②降低每分鐘血流量。③吸氧。④體位(頭低仰臥位)。⑤同時(shí)補(bǔ)充血流量,在血透管路靜脈端快速推注50%的葡萄糖40～100 ml和10%濃氯化鈉10 ml或生理鹽水100～200 ml。一般經(jīng)10 min左右,患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),血壓回升。如血壓不回升,提前結(jié)束透析或使用升壓藥。

4 預(yù)防

①使用生物相容性好的透析膜,對(duì)于特別敏感的患者,為防止發(fā)生透析器首次反應(yīng),先用反滲水對(duì)透析器進(jìn)行沖洗,再重新消毒,上機(jī)時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗并檢測(cè)消毒液的殘留量。②準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重:透析間期體重增長(zhǎng)小于1 kg/d,特別是老年患者,透析間期的體重增長(zhǎng)在2 kg內(nèi)為宜。若體重增長(zhǎng)過(guò)多可增加透析頻率或增加透析時(shí)間,逐漸除水達(dá)干體重,低溫可調(diào)鈉透析可提高老年患者對(duì)超濾的耐受性,對(duì)透析低血壓有良好的防治效果[3]。透析開(kāi)始時(shí)血泵速度宜慢,血流量控制在80 ml/min,緩慢引血,以免血液在短時(shí)間快速進(jìn)入外循環(huán),體內(nèi)有效循環(huán)血量驟減,心血管來(lái)不及代償而出現(xiàn)低血壓。③透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓先兆:如打哈欠、脈壓差變小、胃腸道反應(yīng)、煩躁等表現(xiàn),及時(shí)處理,可減少低血壓的發(fā)作。④避免或減少在血液透析過(guò)程中進(jìn)餐,進(jìn)餐時(shí)停止超濾。⑤合理應(yīng)用減壓藥和鎮(zhèn)靜藥,必要時(shí)可在透析前減量或停用一次。⑥糾正貧血,增加營(yíng)養(yǎng),以改善心肌低氧及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),改善心功能。必要時(shí)透析開(kāi)始時(shí)給予血液制品,當(dāng)清蛋白<25 g/L時(shí),易發(fā)生低血壓,血漿清蛋白在維持透析過(guò)程中和血透期間的血壓起著重要的作用[4]。用重組人類紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞的生成,糾正貧血狀態(tài)。

對(duì)于血液透析中低血壓的發(fā)生,我們一定要早發(fā)現(xiàn)、早處理,以達(dá)到透析效果,提高患者的生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)綜述,2000,6(2):91-93.

[2]王質(zhì)剛.重視維持性血液透析患者的整體治療[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(6):363-364.

[3]唐瑩,劉瑾瑾,杜旭青,等.四種不同透析模式對(duì)老年血液透析低血壓的影響及干預(yù)評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(6):496-497.

[4]林新偉,董慧麗,袁蕊.血清白蛋白對(duì)血液透析低血壓發(fā)生的影響[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(2):146-147.

(收稿日期:2009-03-09)