石　英

[摘要] 目的:盡早發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹,提高搶救成功率。方法:密切觀察病情,一旦發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹,立即開放氣道,進行機械通氣。做好呼吸道管理,保持呼吸道通暢,進行有效通氣。以及做好生活護理和耐心細致的心理護理,取得患者和家屬的配合。結(jié)果:20例急性有機磷中毒致呼吸肌麻痹患者,無一例死亡,均治愈出院。結(jié)論:密切觀察病情,全方位的護理可提高急性有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹患者的搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 急性有機磷農(nóng)藥中毒;呼吸肌麻痹;護理

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)08(c)-089-02

急性有機磷農(nóng)藥中毒患者在急性期膽堿危象消失后,遲發(fā)神經(jīng)病變發(fā)生前,出現(xiàn)的以肌無力為突出表現(xiàn)的一組綜合征,臨床上稱為中間型綜合征,呼吸肌麻痹是中間型綜合征典型且危及生命的一種癥狀,是有機磷農(nóng)藥中毒致死的主要原因。我院2003～2007年在收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者中發(fā)生呼吸肌麻痹者共20例,均治愈出院?，F(xiàn)將護理體會介紹如下:

1臨床資料

1.1一般資料

本組20例患者,其中,男7例,女13例;年齡18~50歲;中毒毒物種類:對硫磷3例,樂果11例,馬拉硫磷6例。均為口服中毒,服入量300~500 ml。就醫(yī)時間0.5~2.0 h。

1.2資料分析

呼吸肌麻痹的出現(xiàn)與服藥量、服藥后能否及時就醫(yī)、服有機磷農(nóng)藥的種類、年齡有關(guān)。服藥量越大,服藥后就醫(yī)時間越晚,年齡越大及有基礎疾病患者越易出現(xiàn)呼吸肌麻痹;在眾多的有機磷農(nóng)藥中,樂果、對硫磷、馬拉硫磷較其他種類易于出現(xiàn)呼吸肌麻痹。在這三種藥物中,樂果最易致呼吸肌麻痹,馬拉硫磷次之,對硫磷較少。按《職業(yè)性急性有機磷中毒的診斷和處理原則》[1]分級,20例患者均為急性重度中毒。

2 方法

包括:①密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹,立即開放氣道,進行機械通氣。②做好呼吸道管理,保持呼吸道通暢,進行有效通氣。③做好生活護理,防止護理并發(fā)癥。④進行耐心細致的心理護理,取得患者和家屬的配合。

3結(jié)果

經(jīng)過治療護理20例患者病情好轉(zhuǎn),自主呼吸恢復,均順利脫離呼吸機,治愈出院,脫機時間見表1。

表1 20例呼吸肌麻痹患者脫機時間

4護理

4.1及時發(fā)現(xiàn)病情變化,早上機是治療成敗的關(guān)鍵

給患者徹底洗胃、導瀉后,將患者安置在重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護,按醫(yī)囑靜脈給予足量的阿托品和膽堿酯酶復活劑,迅速達到“化量”。密切觀察生命體征、瞳孔、意識的變化,尤其是對服易致呼吸肌麻痹藥物的患者,如果患者感呼吸困難、胸悶,且進行性加重,觀察患者語言無力,呼吸快而表淺,每分鐘30次以上,呼吸動度減弱,皮膚、唇、指(趾)發(fā)紺、煩躁不安,但無節(jié)律的改變等,是呼吸肌麻痹的早期癥狀,應立即報告醫(yī)師及時進行處理:立即開放氣道,上呼吸機。依病情在繼續(xù)解毒治療的基礎上,早期氣管插管或氣管切開和呼吸機輔助通氣,幾乎是國內(nèi)外唯一的急救治療措施[2]。在應用呼吸機之前先用球囊輔助呼吸30 min左右,以使患者適應呼吸機輔助呼吸,注入氣囊的氣量,控制在呼吸不漏氣的最小氣量,一般3~5 ml,4~6 h放氣1次,防止氣管黏膜受壓過久而受損。先行氣管插管,如72 h病情不緩解,即行氣管切開。

4.2氣道的管理

人工氣道者,保持呼吸道暢通是治療成敗的關(guān)鍵。

4.2.1 加強人工氣道管理 注意:①密切觀察人工氣道,防止脫落和單側(cè)通氣:定時檢查器械各管道連接情況,防止漏氣和脫落。氣管切開者,要密切觀察人工氣道周圍皮膚情況,防止皮下氣腫。②呼吸道濕化和霧化:霧化液我們常用的是蒸餾水加生理鹽水加藥物。據(jù)文獻報道,0.45%的生理鹽水霧化效果優(yōu)于生理鹽水[3];方法:采用氣管內(nèi)滴藥,每小時1次,每次2 ml,也用糜蛋白酶10 mg+慶大霉素8萬U+無菌生理鹽水10 ml呼吸機霧化,稀釋痰液,有利于吸出,防止肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,并對呼吸道有濕化作用,保護呼吸道黏膜不受損。③及時有效清除氣道分泌物:有機磷農(nóng)藥中毒時可出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀,主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加[4]。使呼吸道分泌物增多,要及時有效地清除。氣管切開患者吸痰管的選擇:外徑不超過套管內(nèi)徑的1/2,以免負壓過高,誘發(fā)肺不張。本組用的是10~12號導管改制的,剪去尖端1 cm左右,并于兩側(cè)剪1~2個小孔,以分散負壓和有利各個方向吸引,吸痰時要嚴格無菌操作,一次一管;吸引手法要輕柔迅速,先阻斷負壓,將吸痰管送入氣管深處,再接通負壓,在上提吸痰管時進行左右旋轉(zhuǎn)式抽吸。切忌在氣管內(nèi)反復上下提插,一次吸引時間不超過15 s,然后再吸口腔和鼻咽部分泌物,負壓不超過6.67 kPa。對痰液黏稠者,先進行濕化,用濕化液3 ml氣管內(nèi)滴入,也行可霧化吸入,待痰液稀釋后再行吸引。吸痰前酌加機械呼吸通氣量及吸氧濃度,以免吸痰過程中缺氧。

4.2.2 嚴格消毒隔離 氣管切開及氣管插管的患者,極易發(fā)生呼吸道感染,因此要嚴格消毒隔離,采取的措施是:將患者安置在單人房間,室內(nèi)每日兩次紫外線消毒,地面用“84”消毒液擦拭,吸痰管一次一管,用后煮沸消毒,嚴格無菌操作,保持傷口敷料干燥清潔,每日更換內(nèi)套管并煮沸消毒。

4.3氧療的護理

按醫(yī)囑一般30%~40%,以免氧中毒,根據(jù)血氣分析及時調(diào)整呼吸機的參數(shù)及吸入氧濃度,PaO2維持在60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),氧飽和度在90%以上為宜。注意觀察病情變化:如果患者安靜,心律變慢,血壓上升且平穩(wěn),皮膚紅潤,干燥,溫暖,發(fā)紺消失,表明效果良好,并及時按醫(yī)囑做血氣分析,以確定療效,這是估價氧療效果最客觀的方法。

4.4生活護理

①飲食的護理:機械通氣患者常有營養(yǎng)不良,本組1例樂果中毒患者,在機械通氣治療中出現(xiàn)營養(yǎng)不良性貧血,血色素最低達72 g/L,易導致肌肉消耗無法完成呼吸功能負荷,造成脫機困難。在糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的同時,要加強營養(yǎng)支持,如病情允許盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng),提高脫機成功率,給高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食,可給蛋清和溫流質(zhì),以保護胃黏膜,清醒患者常感胃部不適、無食欲,要耐心說服患者,鼓勵進食,可給牛奶等。不能進食者,可采取鼻飼的方法,每次鼻飼前要抽吸胃液,觀察消化情況,鼻飼后要沖洗胃管,保持胃管清潔。同時要密切觀察病情,防止發(fā)生反跳現(xiàn)象,因有機磷中毒72 h內(nèi)可在肝內(nèi)生成毒性更強的物質(zhì),并通過肝腸循環(huán)再吸收[5],尤其是樂果。對便秘患者,我們給予含粗纖維的蔬菜,如芹菜韭菜等,以促進腸蠕動,同時加服適量的蜂蜜水潤腸和促進排泄。②皮膚護理:保持床單位清潔、干燥、平整,按時幫助患者翻身拍背,保持皮膚清潔,骨突出處墊氣圈,必要時可用壓瘡墊,防止壓瘡及墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。要注意防止管道脫落。③口腔護理:尤其對不能從口腔進食的患者,做好口腔護理,可防止口腔并發(fā)癥,我們用生理鹽水清潔口腔每日兩次,也可用3%硼酸液漱口。④留置尿管的護理:本組患者均留置尿管,我們在護理中嚴格無菌操作,用碘伏消毒尿道口2次/d,必要時按醫(yī)囑進行膀胱沖洗,每日更換尿袋,每周更換尿管,按醫(yī)囑進行尿常規(guī)檢查,保持管道通暢,防治逆行感染[6]。⑤安全管理:本組患者均有不同程度的躁動不安,我們進行專人護理,加床檔,防治墜床。必要時對患者進行約束,防止拔管。對用約束用具的患者,嚴格觀察局部皮膚的變化,防止受損。

4.5心理護理

本文收集的病例均為輕生的患者,患者清醒后,見到親朋好友,常表現(xiàn)為情緒變化無常,有的甚至拒絕治療,因此要做好患者的心理護理至關(guān)重要[7]。我們多方面了解患者的思想情況,有針對性地對患者進行心理疏導,鼓勵患者以良好的心態(tài)面對現(xiàn)實,讓患者認識到生命的珍貴和美好,輕生對解決問題無濟于事,還要讓患者有被尊重和理解的感覺,使其從不安的心境和緊張的情緒中解脫出來,增強患者繼續(xù)生活下去的信心和勇氣,更好地配合治療護理,早日脫機康復;同時要做好家屬的工作,以取得配合,給患者心理支持和安慰,這一點尤為重要。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-16)