俞乃英

[摘要] 對(duì)105例創(chuàng)傷失血性休克患者急救液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)和護(hù)理作回顧性總結(jié)。在傷后活動(dòng)性出血控制前1 h的黃金時(shí)間內(nèi)應(yīng)采取有效的液體復(fù)蘇治療,維持生命體征,確保重要臟器的血流灌注;并盡早控制活動(dòng)性出血;積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,重建機(jī)體生理反應(yīng),可提高救治成功率,減少傷殘率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷失血性休克;液體復(fù)蘇;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(c)-084-01

隨著社會(huì)的發(fā)展,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在醫(yī)院急救中所占比例日益增多。我院ICU2006年12月~2008年12月共收治創(chuàng)傷失血性休克(hemorrhagic traumatic shock,HTS)患者105例?；仡櫩偨Y(jié),在急救時(shí)有效的液體復(fù)蘇治療很重要。現(xiàn)將創(chuàng)傷失血性休克患者液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

1臨床資料

1.1一般資料

我院ICU2006年12月~2008年12月收治的105例創(chuàng)傷失血性休克患者,其中,男性82例,女性23例,年齡19～84歲,多發(fā)傷占78例,患者均有不同程度的休克,均符合創(chuàng)傷失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2急救處理

包括:①快速評(píng)估傷情。②心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)。③吸氧,開放氣道,機(jī)械通氣治療。④有效擴(kuò)容,迅速建立靜脈通道(二路或二路以上)。⑤血管活性藥物的使用。⑥預(yù)防和控制感染,抗生素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。⑦急診手術(shù),控制活動(dòng)性出血(包括開顱減壓+血腫清除、剖腹探查、胸腔閉式引流術(shù)、開放性損傷清創(chuàng)縫合止血術(shù))。⑧休克糾正后及時(shí)脫水利尿治療,改善組織細(xì)胞缺血、低氧。

2結(jié)果

存活74例,死亡22例,自動(dòng)出院9例,搶救成功率為70.5%。

3體會(huì)

創(chuàng)傷失血性休克患者傷勢(shì)嚴(yán)重,病情變化快,并發(fā)癥嚴(yán)重,死亡率高。救治及時(shí)可減少傷殘率和死亡率。在急救處理中液體復(fù)蘇是最基本和首要的措施。

3.1維持生命體征,確保重要臟器的血液灌注

快速評(píng)估傷情,醫(yī)護(hù)迅速建立靜脈通道,首選上肢較大的靜脈如貴要靜脈、正中靜脈,進(jìn)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),建立兩路或兩路以上靜脈通道,液體可迅速進(jìn)入體循環(huán)。液體首選平衡鹽液,同時(shí)申請(qǐng)濃縮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀或血小板,在傷后活動(dòng)性出血控制前1 h黃金時(shí)間內(nèi)按晶膠比例為2~3∶1輸入體內(nèi),也可選代血漿制品如高滲氯化鈉羥乙基淀粉注射液等,使收縮壓維持50~70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),確保心、腦、腎等重要臟器的基本血流灌注[1-2]。但對(duì)于患有高血壓的患者血壓應(yīng)維持80 mm Hg 以上,應(yīng)注意不同致傷部位的差異及患者個(gè)體化差異。在收治的105例創(chuàng)傷失血性休克患者中,有17例患者在入院時(shí)無創(chuàng)血壓測(cè)不出,心跳存在,護(hù)士迅速進(jìn)行外周動(dòng)脈穿刺置管術(shù)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),獲取重要數(shù)據(jù),為搶救贏得時(shí)間。近年來,國內(nèi)外研究報(bào)道,在休克活動(dòng)性出血控制前早期大量的液體復(fù)蘇,嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制,引起凝血功能障礙,造成失血量增加,增加并發(fā)癥和死亡率[3]。護(hù)士采取早期限制性液體復(fù)蘇的同時(shí)快速做好術(shù)前準(zhǔn)備,如配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等。手術(shù)止血才是最根本的抗休克措施[4]。在急救中,護(hù)士采取多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、指脈氧、中心靜脈壓,嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及末梢循環(huán),并采用心阻抗圖儀行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),可獲得心排出量、每搏輸出量、外周血管阻力、容量負(fù)荷等數(shù)據(jù)信息,以指導(dǎo)臨床救治。對(duì)于體溫(肛溫)低于35.0℃患者,及早應(yīng)用電熱毯、提高室溫等保暖措施。創(chuàng)傷性凝血病、低體溫及代謝性酸中毒是創(chuàng)傷失血性休克患者的致死性三聯(lián)征。

3.2動(dòng)態(tài)尿量監(jiān)測(cè),評(píng)估液體復(fù)蘇

尿量是一個(gè)可靠、簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。休克時(shí),尿量減少甚至少尿、無尿,在液體復(fù)蘇過程中動(dòng)態(tài)尿量監(jiān)測(cè),記錄每小時(shí)尿量,維持尿量每小時(shí)大于30 ml。分析判斷少尿的原因:腎前性、腎性、腎后性。活動(dòng)性出血控制后,護(hù)士在積極液體復(fù)蘇的同時(shí)適量適時(shí)使用利尿劑,以增加尿量,減少第三間隙液體,改善組織氧供,救治休克。

3.3 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,重建機(jī)體生理反應(yīng)

在急救中,護(hù)士準(zhǔn)確采集血標(biāo)本,及時(shí)送檢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血pH值、堿缺失、血乳酸水平及乳酸恢復(fù)時(shí)間[5]、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)、血液生化等,遵醫(yī)囑及時(shí)糾正機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,維持細(xì)胞代謝,重建機(jī)體生理反應(yīng),提高救治成功率。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,創(chuàng)傷失血性休克患者的救治成功率較前大為提高。在傷后采取有效的液體復(fù)蘇治療極為重要,減少患者多器官功能障礙綜合征(MODS)等后期并發(fā)癥的發(fā)生率及降低死亡率。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷致失血性休克的救治,仍需臨床實(shí)踐中進(jìn)一步加以研究探索,以不斷提高救治成功率。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]蔣偉,向勇.第四屆全國創(chuàng)傷學(xué)術(shù)交流會(huì)論文綜述[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(3):195.

[5]黃養(yǎng)能,李滌病,方賢土.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平對(duì)判斷創(chuàng)傷性休克預(yù)后的意義[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2004,16(7):409.

(收稿日期:2009-03-05)