蒲　實(shí)

摘 要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為我國(guó)衛(wèi)生保障事業(yè)的重要組成部分,是建設(shè)小康社會(huì)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重大舉措。它不僅可以實(shí)現(xiàn)農(nóng)民就醫(yī)的平等權(quán)利,而且可以提高衛(wèi)生服務(wù)效率、縮小城鄉(xiāng)差距。主要以貴州省三穗縣為例,探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療在運(yùn)行過(guò)程中所取得的成績(jī)和存在問(wèn)題,并提出一些建議。

關(guān)鍵詞:少數(shù)民族地區(qū);農(nóng)村合作醫(yī)療;城鄉(xiāng)差距

中圖分類(lèi)號(hào):R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3198(2009)16-0058-01

1 三穗縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本情況

1.1 三穗縣概況

三穗縣位于貴州省黔東南苗族侗族自治州東北部,主要居住有苗、侗等14個(gè)少數(shù)民族。由于地形多為山區(qū),加上獨(dú)特的喀斯特地貌,人均占有耕地面積僅有五分。在邊遠(yuǎn)的山區(qū),仍有大部分的鄉(xiāng)村不通水電,能源使用和人畜飲水都非常緊張,物資交流和商品輸出也十分困難。全縣總?cè)丝?0.54萬(wàn)人,少數(shù)民族14.07萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?8.5%。教育水平的落后使得少數(shù)民族農(nóng)民文化水平較低。單一的生產(chǎn)方式導(dǎo)致該縣年人均收入僅有1733元,屬于國(guó)家級(jí)貧困縣。據(jù)調(diào)查,該縣農(nóng)村因病致貧、返貧的約占貧困戶(hù)總數(shù)30%-40%,每年的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)總計(jì)600萬(wàn)元。

1.2 三穗縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行

(1)基金籌集。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)的農(nóng)民,每人每年交納10元錢(qián),列為家庭帳戶(hù),作為農(nóng)民在門(mén)診就醫(yī)時(shí)的金額報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償。中央財(cái)政按參合人數(shù),每人每年補(bǔ)助10元錢(qián)(每年補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)可能不同,本文以2005年的數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)),地方財(cái)政按參合人數(shù),每人每年補(bǔ)助10元錢(qián),把這30元作為統(tǒng)籌基金,用于居民家庭帳戶(hù)用完以后的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

(2)補(bǔ)償方式。

具體的補(bǔ)償主要分為家庭賬戶(hù)(門(mén)診)和統(tǒng)籌賬戶(hù)(住院)。參合人員持本家庭合作醫(yī)療證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門(mén)診,醫(yī)療費(fèi)用在家庭賬戶(hù)內(nèi)當(dāng)場(chǎng)實(shí)行100%補(bǔ)償。家庭賬戶(hù)用完后即進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶(hù),享受一定比例的補(bǔ)償。農(nóng)民家庭賬戶(hù)金額未用完的可結(jié)存轉(zhuǎn)入下半年使用,但不能作為下半年參合資金。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問(wèn)題

2.1 酬資難度大

(1)農(nóng)民參與意識(shí)不強(qiáng)。

農(nóng)民是否參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療除了受支付能力的影響外,還受到一些認(rèn)識(shí)上的制約。在調(diào)查中筆者了解到很多農(nóng)民都算著這樣一筆帳:“我今年是否會(huì)得病?”,“補(bǔ)償和所交費(fèi)用相比是否劃算?”等等。這種淡薄的健康觀(guān)念、共濟(jì)觀(guān)念和風(fēng)險(xiǎn)觀(guān)念使得許多人都存在僥幸的心理,所以有錢(qián)也不愿參加合作醫(yī)療。其次,一些農(nóng)民對(duì)交納合作醫(yī)療費(fèi)有看法。他們認(rèn)為, 政府推行合作醫(yī)療向農(nóng)民收費(fèi)是變相增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

(2)籌資費(fèi)用較高。

作為西部少數(shù)民族地區(qū),教育比較落后,農(nóng)民的文化水平普遍較低。在偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村,大多數(shù)苗族和侗族同胞都不懂漢語(yǔ),所以他們看不懂新型合作醫(yī)療制度的宣傳資料,甚至連宣傳員的講解都聽(tīng)不懂,必須請(qǐng)會(huì)講漢語(yǔ)的當(dāng)?shù)厝朔g。所以,在現(xiàn)行的上門(mén)籌資模式下, 平均籌資10元錢(qián)要耗費(fèi)1元錢(qián)左右。

2.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合醫(yī)管理機(jī)構(gòu)自身存在問(wèn)題

(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題。

筆者發(fā)現(xiàn),大多數(shù)農(nóng)民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)和服務(wù)不太滿(mǎn)意。許多農(nóng)民認(rèn)為,參加了合作醫(yī)療之后,就只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病,因?yàn)樵谄渌t(yī)院就意味著得不到報(bào)銷(xiāo)。而同樣一些小病,在定點(diǎn)醫(yī)院的花銷(xiāo)卻是私人診所的幾倍乃至幾十倍。醫(yī)生往往通過(guò)開(kāi)貴藥、多開(kāi)藥、要求病人作各種檢查,以此獲取額外收益,而農(nóng)民參加合作醫(yī)療所得到的補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及這些差價(jià),甚至參合之后就醫(yī)所花的費(fèi)用更多。

(2)合醫(yī)管理機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題。

一年一度的籌資、造冊(cè)、錄入、發(fā)證等工作以及合作醫(yī)療的運(yùn)行過(guò)程都需要投入專(zhuān)門(mén)的人力、物力,運(yùn)行成本過(guò)高。“新農(nóng)合”制度規(guī)定,實(shí)施過(guò)程中的所有運(yùn)作成本都由財(cái)政提供,不得從合作醫(yī)療基金中提取,但由于縣合管辦工作任務(wù)繁重,各項(xiàng)剛性支出均大,工作經(jīng)費(fèi)仍然存在缺口。辦公資金緊缺影響了合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。

(3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平低。

由于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有限,新型農(nóng)村合作醫(yī)療大多采取以大病補(bǔ)償為主、小病補(bǔ)償為輔的方式。該制度以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn), 同時(shí)設(shè)有起付線(xiàn)和較低的封頂線(xiàn), 即醫(yī)療費(fèi)用在達(dá)到起付線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用才予以補(bǔ)償, 并且超過(guò)封頂線(xiàn)以外的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。

2.3 醫(yī)療設(shè)備落后、人才缺乏

國(guó)家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足,導(dǎo)致了我國(guó)西部地區(qū)的農(nóng)村普遍面臨著衛(wèi)生資源匱乏、醫(yī)療設(shè)施落后的問(wèn)題。而近年來(lái)的農(nóng)村醫(yī)療條件改善主要集中在縣級(jí)醫(yī)院,而 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療條件,因?yàn)殚L(zhǎng)期得不到改善只能勉強(qiáng)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。而且,很多地方的村衛(wèi)生室因?yàn)榧w經(jīng)濟(jì)的解體而關(guān)閉,或者只能承包給個(gè)體醫(yī)生。另外,在技術(shù)從業(yè)人員方面,現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生從業(yè)人員的學(xué)歷和能力水平也十分令人擔(dān)憂(yōu)。

3 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

3.1 提高農(nóng)民的參合率

(1)提高農(nóng)民酬資的效率?！靶麄鲃?dòng)員成本過(guò)高”的問(wèn)題,可以嘗試借鑒“滾動(dòng)式預(yù)交費(fèi)制度”來(lái)解決。滾動(dòng)式籌資,是指在征得參合農(nóng)民同意的前提下,合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提前扣繳該戶(hù)次年的參合費(fèi)用。這種籌資方式與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量緊密掛鉤,讓農(nóng)民在有形的醫(yī)療服務(wù)面前自主選擇是否繼續(xù)參加合作醫(yī)療。

(2)培養(yǎng)農(nóng)民“三大意識(shí)”。提高農(nóng)民的“三大意識(shí)”,即自我保健意識(shí)、互助互濟(jì)意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。在農(nóng)村積極開(kāi)展各種以預(yù)防為主的群眾性運(yùn)動(dòng),如“義診”、“衛(wèi)生知識(shí)宣傳”等。通過(guò)重視預(yù)防保健,使農(nóng)民轉(zhuǎn)變思想觀(guān)念、重視身體保健、改變生活方式,,從而減少疾病發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要運(yùn)行機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督

3.2.1 改善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)較高問(wèn)題

(1)實(shí)行藥品統(tǒng)一采購(gòu)。

政府有關(guān)部門(mén)可以對(duì)現(xiàn)行的藥品招投標(biāo)制度和配送機(jī)制進(jìn)行改革,將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥用品納入政府采購(gòu)范圍。通過(guò)統(tǒng)一采購(gòu)或與正規(guī)生產(chǎn)廠(chǎng)家聯(lián)絡(luò)直接購(gòu)買(mǎi),采取直接配送藥品和連鎖銷(xiāo)售的方式,降低藥品進(jìn)價(jià)成本,增強(qiáng)藥品采購(gòu)的透明度,最大限度讓利于民,受惠于民?！?/p>

(2)收費(fèi)公開(kāi)。

為了使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能做到收費(fèi)價(jià)格公開(kāi)、透明,可以實(shí)行單病種付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)的方法。“服務(wù)單元是將醫(yī)療供方提供的一系列醫(yī)療服務(wù)劃分為若干服務(wù)單元,如一個(gè)住院床日、一個(gè)門(mén)診人次等,然后根據(jù)往年資料并綜合考慮其他影響因素,制定出每一服務(wù)單元的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),如次均住院費(fèi),次均門(mén)診費(fèi)等。單病種付費(fèi)法是將疾病按診斷等因素分為若干組,每組再按嚴(yán)重程度分為若干級(jí),每一級(jí)具有固定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)住院患者所屬組別和級(jí)別進(jìn)行支付?！?/p>

3.2.2 對(duì)合管辦進(jìn)行管理體制改革

隨著參加新農(nóng)合人數(shù)的增多,合管辦的工作量變得越來(lái)越大。幾乎每一個(gè)工作人員都要負(fù)責(zé)2000人以上,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合管辦問(wèn)題更為突出。如果增加人手,經(jīng)費(fèi)又沒(méi)有保證。而且像三穗縣一樣,很多合管辦里的人員都是從醫(yī)院直接調(diào)過(guò)來(lái)的,不僅工資比以前低了很多,辦公條件也十分簡(jiǎn)陋,嚴(yán)重影響工作積極性。所以,必須進(jìn)行相應(yīng)改革。

3.2.3 提高保障水平

(1)建立穩(wěn)定的政府投入機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療所采取的自上而下的酬資方式,造成了中央等地方,地方等農(nóng)民,農(nóng)民不見(jiàn)錢(qián)也不愿交錢(qián)的局面。所以為了提高農(nóng)民參合的積極性,應(yīng)推行政府資金先行撥付的順序,即由地方財(cái)政先將合作醫(yī)療的補(bǔ)助金籌齊,然后中央財(cái)政注入補(bǔ)助金,最后按到位的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收繳個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,讓農(nóng)民感覺(jué)到真實(shí)可靠。

(2)制定合理、科學(xué)的補(bǔ)償方案。一是要降低起付線(xiàn),否則貧困農(nóng)民依然會(huì)因起付線(xiàn)這個(gè)費(fèi)用門(mén)檻而放棄求醫(yī), 所以要“兼顧小病”,把更多的農(nóng)民納入到保障范圍之內(nèi);二要適當(dāng)調(diào)高封頂線(xiàn),將農(nóng)民年人均收入的3倍確定為補(bǔ)償?shù)姆忭斁€(xiàn),并完善相應(yīng)的特大病、特種病醫(yī)療補(bǔ)助制度;三是科學(xué)調(diào)整補(bǔ)償比例,以體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主、互助共濟(jì)的特點(diǎn)。