谷紹芳　成玉芙

[摘要] 目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。

方法 將42例脛骨平臺(tái)骨折患者按2∶1比例分為兩組,觀察組28例,采用膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)照組14例,采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率為92.2%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的57.1%(P<0.05);觀察組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.01),切口長(zhǎng)度均顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)鏡;脛骨平臺(tái)骨折;內(nèi)固定

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0401-02

中圖分類號(hào):R 681.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.010

脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常伴發(fā)半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷,處理較困難。傳統(tǒng)手術(shù)是在直視下切開(kāi)關(guān)節(jié)囊復(fù)位內(nèi)固定,因切口大、局部軟組織廣泛剝離、損傷膝前滑動(dòng)裝置、出血滲血多,常常造成術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連,加之術(shù)后長(zhǎng)期石膏固定,限制早期功能鍛煉,因此明顯影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),甚至引起膝關(guān)節(jié)僵直。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)具有損傷小,復(fù)位可靠等優(yōu)點(diǎn),在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用受到越來(lái)越多的關(guān)注[1]。筆者自2007年10月～2009年2月采用膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折28例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 42例脛骨平臺(tái)骨折患者按2∶1比例分為兩組,觀察組28例,男17例,女11例,年齡21～55歲,平均37.58±5.02歲。按Schatzker的分類:I型9例、Ⅱ型7例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例、V型3例;合并半月板游離緣破裂8例,前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折3例,內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂3例。對(duì)照組14例,男8例,女6例,年齡20～54歲,平均36.94±5.41歲,I型5例、Ⅱ型3例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例、V型1例;合并半月板游離緣破裂10例,前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折5例,內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂1例。兩組在性別、年齡、病情等方面比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

2.手術(shù)方法

(1)對(duì)照組 膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路,或根據(jù)術(shù)前X線和CT結(jié)果,按主要關(guān)節(jié)面塌陷的部位決定手術(shù)入路。切口繞過(guò)髕骨邊緣,轉(zhuǎn)向中線,直到脛骨結(jié)節(jié),必要時(shí)可沿脛骨嵴向下延伸,將皮膚和皮下組織一起翻起,以免皮瓣壞死。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,檢查半月板,如無(wú)損傷或僅周圍分離則保留。切開(kāi)連接在半月板上的冠狀韌帶,翻起半月板,顯露塌陷的關(guān)節(jié)面,翻開(kāi)骨折的皮質(zhì)骨塊。在塌陷的骨塊下面插入寬10 mm 的骨鑿,輕輕撬起塌陷的關(guān)節(jié)面,復(fù)位骨折塊,使脛骨髁骨片與關(guān)節(jié)面互相吻合,術(shù)中用C形臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位固定情況。對(duì)于合并的半月板和韌帶損傷一并修復(fù)。I型骨折行切開(kāi)復(fù)位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定;Ⅱ～Ⅳ型骨折行切開(kāi)復(fù)位支持鋼板加螺釘內(nèi)固定。

(2)觀察組 手術(shù)在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下。首先施行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路置鏡,灌洗關(guān)節(jié)腔,清除關(guān)節(jié)腔積血,清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊、骨折間隙血凝塊,鏡檢明確脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面骨折部位、范圍、形態(tài)和半月板及韌帶損傷情況。①SchatzkerI型骨折:采用手法牽引,推擠骨折塊進(jìn)行復(fù)位。鏡下觀察復(fù)位情況滿意后,以2～3枚6.5 mm皮質(zhì)骨螺絲釘經(jīng)皮固定;鏡下監(jiān)視防止螺絲釘侵及關(guān)節(jié)面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折:在牽引和推擠的同時(shí),可以應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡專用探鉤或骨膜剝離器進(jìn)行撬撥復(fù)位。對(duì)于閉合復(fù)位失敗者,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用探鉤撬起半月板,找到骨折部位后,在脛骨結(jié)節(jié)下方2 cm、外側(cè)l cm處開(kāi)2 cm×l cm骨窗,在關(guān)節(jié)面下置入撬撥器或推頂器,直至骨折關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。復(fù)位成功后,取自體髂骨植入骨缺損區(qū),并以支撐鋼板固定。對(duì)于合并的損傷,根據(jù)情況酌情處理。③SchatzkerigⅣ型骨折:先在擬放置支持鋼板側(cè)作有限縱行切口,顯露關(guān)節(jié)外骨折線,不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊而行關(guān)節(jié)外復(fù)位,用支持鋼板固定,靠近關(guān)節(jié)面的2枚松質(zhì)骨螺釘暫不固定;關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)關(guān)節(jié)面下方骨窗向上沖頂關(guān)節(jié)面,復(fù)位滿意后植入自體骨并將2枚螺釘完全固定。④V型(雙髁骨折):于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下先整復(fù)一側(cè)骨塊,以克氏針臨時(shí)固定后再整復(fù)另一側(cè)骨塊,以松質(zhì)骨螺釘(應(yīng)通過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì))固定兩側(cè)骨塊,如骨塊大且不穩(wěn)定,可分別于內(nèi)外髁部各做一有限切口(兩切口相距7 cm),各置一塊鋼板固定。

3.術(shù)后處理 抬高患肢,石膏托外固定,適度加壓包扎48小時(shí),冰敷患膝24小時(shí)。穿刺抽吸關(guān)節(jié)腔積液。根據(jù)傷口情況,觀察組在術(shù)后2到4天(平均3.1天)開(kāi)始功能鍛煉;對(duì)照組在術(shù)后4到7天(平均5.4天)開(kāi)始功能鍛煉。功能鍛煉為被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng),膝關(guān)節(jié)固定下非固定關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉肌力。下床或睡眠時(shí)石膏托固定保護(hù),避免負(fù)重至術(shù)后3個(gè)月左右(根據(jù)骨折愈合情況而定)。

4.觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況。術(shù)后每月復(fù)查X線,觀察骨折愈合時(shí)間。功能恢復(fù)情況采用Rasmussen[2]評(píng)分(依據(jù)疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)定):優(yōu)≥27分,良26～20分,可19～10分,差9～6分。

5.統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-潯廓s)表示,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料的比較采用tЪ煅,檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a=0.05,采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0完成。

結(jié)果

1.兩組功能恢復(fù)情況比較 觀察組優(yōu)16例,良10例,可2例,優(yōu)良率為92.2%。對(duì)照組優(yōu)2例,良6例,可6例,優(yōu)良率為57.1%。兩組優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組療效更好。見(jiàn)表1。

表1 兩組優(yōu)良率比較[n(%)]

組別n優(yōu)良可優(yōu)良率(%)

觀察組2816(57.1)10(35.7)2(7.8)92.2

對(duì)照組142(14.2)6(42.9)6(42.9)57.1

注:兩組優(yōu)良率比較,χ2=5.58, P<0.05。

2.兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.01),切口長(zhǎng)度顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。おおお

表2 兩組觀察指標(biāo)的比較(-潯廓s)

組別n手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)骨折愈合時(shí)間(月)

觀察組2883.21±28.405.92±1.643.24±0.46

對(duì)照組14110.82±32.7318.38±2.815.66±0.82

t-2.82318.18512.299

P-<0.01<0.01<0.01

3.隨訪 兩組隨訪時(shí)間11～25 個(gè)月,近期療效滿意。兩組患者均未出現(xiàn)切口愈合不良,骨關(guān)節(jié)內(nèi)感染,骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

討論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,損傷機(jī)制復(fù)雜,類型多樣,對(duì)膝關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性、活動(dòng)性都有影響;同時(shí)可伴有韌帶、半月板的損傷,直接影響膝關(guān)節(jié)的功能。治療要求是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,早期進(jìn)行功能鍛煉,以減少膝關(guān)節(jié)功能的喪失,避免或推遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。處理起來(lái)有一定難度[3]。傳統(tǒng)方法如石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或長(zhǎng)期牽引治療都很難達(dá)到上述要求,復(fù)位困難。尤其是關(guān)節(jié)面難以復(fù)位,且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口較大,骨折愈合慢、并發(fā)癥多等[4]。而關(guān)節(jié)鏡具有以下優(yōu)點(diǎn):①能提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野,可較清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況,能基本保證骨折的復(fù)位。②手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)創(chuàng)傷小,不打開(kāi)關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)腔基本不暴露,感染機(jī)會(huì)小,術(shù)中關(guān)節(jié)囊和骨折端軟組織剝離少,出血少,從而最大限度地減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素,最大程度地減少手術(shù)并發(fā)癥。③骨折復(fù)位及植骨可增加軟組織的固定作用,且術(shù)后一般無(wú)需石膏固定,患者可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,有利于術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。④同時(shí)處理去除凝血塊、纖維素滲出物、骨及軟骨等碎片,在微小切口下完成多個(gè)手術(shù)。本研究采用膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折28例,手術(shù)時(shí)間為(83.21±28.40)min,切口長(zhǎng)度為(5.92±1.64)cm,術(shù)后復(fù)查X線,全部達(dá)到解剖對(duì)位,骨折愈合時(shí)間為(3.24±0.46)個(gè)月,優(yōu)良率達(dá)92.2%,比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

總之,膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療Schatzker I～V型脛骨平臺(tái)骨折,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣。

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(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-07-28)

(編輯:梁明佩)