李雪斌　王　潔　林　栩等

[摘要] 目的 對(duì)比血液透析聯(lián)合血液灌流(簡(jiǎn)稱血灌)、血液透析(簡(jiǎn)稱血透)兩種治療方式對(duì)維持性透析患者事件相關(guān)電位P300(簡(jiǎn)稱P300)的影響。

方法 將符合入選條件的64例須行維持性透析治療的終末期腎衰竭(ESRD)患者,隨機(jī)分為兩組,血灌組30例,血透組34例,分別測(cè)定兩組治療開始前、6個(gè)月后P300的潛伏期、波幅,并與45例健康體檢者進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 治療前ESRD患者的P300潛伏期顯著長(zhǎng)于對(duì)照組,波幅顯著短于對(duì)照組(P<0.01);治療前血灌組和血透組P300潛伏期和波幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療6個(gè)月后兩組指標(biāo)均顯著改善(P<0.01),血灌組改善更明顯(P<0.01)。結(jié)論 血灌對(duì)維持性透析患者P300的影響較血透有顯著性差異,血灌對(duì)改善維持性透析患者的認(rèn)知功能可能較血液透析好。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流;血液透析;終末期腎衰竭;事件相關(guān)電位

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0398-02

中圖分類號(hào):R 741.004

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.008

終末期腎衰竭(End Stage Renal Disease,ESRD)是較為嚴(yán)重的一組臨床綜合征,須行血液透析、腹膜透析、腎移植等替代治療手段來維持生命。ESRD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率很高,可達(dá)65%以上,常存在記憶力減退等認(rèn)知能力下降。既往的研究表明事件相關(guān)電位P300(簡(jiǎn)稱P300)可作為評(píng)價(jià)ESRD患者的認(rèn)知功能改變的指標(biāo)[1],但不同的血液透析方式對(duì)維持性透析患者P300的影響如何國(guó)內(nèi)未見報(bào)道,對(duì)此我們進(jìn)行了初步研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象 選擇2003年10月～2008年12月我院腎內(nèi)科新診斷的ESRD須行維持性透析患者,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],其中男42例,女22例,年齡18~45歲,平均年齡(27±7.8)歲,病程1~5年,所有患者聽力良好,無神經(jīng)精神病疾患史,錐體束征陰性。將64例患者隨機(jī)分為兩組。血灌組30例,其中男20例,女10例;年齡18歲~49歲,平均年齡(27±7.4)歲;原發(fā)病為慢性腎炎15例,IgA腎病8例,多囊腎3例,梗阻性腎病4例。血透組34例,其中男22例,女12例;年齡21歲~45歲,平均年齡(28±6.9)歲;原發(fā)病為慢性腎炎21例,IgA腎病8例,多囊腎1例,梗阻性腎病4例。另取45例健康志愿者為對(duì)照組,男28例,女13例,年齡20~43歲,平均年齡(28±6.5)歲,所有志愿者聽力良好,既往無神經(jīng)精神病疾患史,內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。各組間的年齡、性別及文化程度等比較均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

2.方法

(1)治療方法 ①血灌組:費(fèi)森尤思4008S血透機(jī)(德國(guó)Fresnius公司)、F6聚砜膜血液透析器(德國(guó)Fresnius公司,表面積1.3 m2,超濾系數(shù)5.5ml?mmHg-1?h-1) ,麗珠HA130中性大孔樹脂血液灌流器,碳酸氫鹽透析,血液流速

200ml/min,透析液流速500ml/min,雙反滲水透析水,每周行2次血液透析(4.5小時(shí)),1次血液透析聯(lián)合血液灌流,樹脂灌流器串聯(lián)于透析器之前,待灌流器2.5~3.0h飽和后,去掉灌流器繼續(xù)血液透析1.5~2.0h,低分子肝素抗凝(蘇可諾2500單位/次)。②血透組:費(fèi)森尤思4008S血透機(jī)(德國(guó)Fresnius公司)、F6聚砜膜血液透析器(德國(guó)Fresnius公司,表面積1.3m2,超濾系數(shù)5.5ml?mmHg-1?h-1)進(jìn)行碳酸氫鹽透析,血液流速200ml/min,透析液流速500ml/min,雙反滲水透析水,每周透析3次,每次4.5小時(shí),低分子肝素抗凝(蘇可諾2500單位/次)。

(2)P300檢測(cè) ①檢測(cè)指標(biāo):檢測(cè)對(duì)照組及ESRD組P300的潛伏期、波幅。檢測(cè)血灌組和血透組治療前、后6個(gè)月P300的潛伏期、波幅。②檢測(cè)方法:在屏蔽隔音室中進(jìn)行,受試者保持覺醒狀態(tài)及注意力集中,采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Neauroscrean Plus型肌電/誘發(fā)電位儀,按國(guó)際10/20統(tǒng)一電極安置法,記錄電極置于Fz點(diǎn),參考電極置于一側(cè)耳垂,前額接地,電極與皮膚間阻抗<5kΩ。受試者接受雙耳聽覺Oddball程序刺激,分析時(shí)間1000ms,刺激強(qiáng)度70dB,靶刺激發(fā)聲頻率2kHz,占20%;非靶刺激發(fā)聲頻率1kHz,占80%;兩種刺激均隨機(jī)出現(xiàn),要求受試者對(duì)靶刺激通過按鍵做出反應(yīng)。每例受試者均先行預(yù)試,待受試者明確方法后再進(jìn)行正式檢測(cè),每例重復(fù)4輪,每輪靶刺激20次,受檢者默記靶刺激結(jié)果誤差>10%則作廢。最后取4次P300波的潛伏期(PL)及波幅(Amp)平均值,PL及Amp測(cè)定按楊文俊介紹的方法進(jìn)行[3]。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析P300波的潛伏期及波幅。P300的異常判斷參考目前所選用的標(biāo)準(zhǔn),以正常組的+2s為潛伏期上限,以正常組的-2s為波幅下限,任一項(xiàng)超出正常范圍均為異常。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-潯廓s)表示,應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,組間比較采用tЪ煅,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.ESRD組與對(duì)照組P300的比較 ESRD組P300的潛伏期、波幅與對(duì)照組的比較有顯著性差異(P<0.01),見表1。

2.血灌組與血透組治療前后P300的比較 血灌組治療6個(gè)月后潛伏期、波幅較血透組差異明顯(P<0.01),見表2。

表1 ESRD組與對(duì)照組P300的變化

組 別nP300潛伏期(ms)P300波幅(μV)

對(duì) 照 組45287.6±14.38.6±1.08

ESRD組64379.5±29.76.2±0.96

t-21.46711.952

P-<0.01<0.01

表2 血灌組和血透組治療前后P300的比較

指標(biāo)n治療前PL(ms)Amp(μV)

治療6個(gè)月后PL(ms)Amp(μV)

血灌組30383.1±25.96.1±1.28 331.6±26.9※8.1±0.98※

血透組34374.9±27.85.9±1.14 349.6±23.7※6.9±1.05※

t-1.2210.596 2.8234.707

P->0.05>0.05 <0.01<0.01

注:與治療前比較※P<0.01

討論

終末期腎衰竭患者臨床上除有嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂外,可有多臟器功能損害,其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率很高,可達(dá)65%以上,近年的研究表明,此類患者中亦存在記憶力減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、工作效率降低及思維不靈活等認(rèn)知能力下降。事件相關(guān)電位P300主要反映人腦的高級(jí)心理活動(dòng)(包括感知、理解、記憶、判斷、情感等)[4],是誘發(fā)電位中潛伏期在300 ms左右的正相誘發(fā)電位,臨床上主要用于各種原因引起認(rèn)知障礙的病人,既往的研究表明血透可改善維持性透析患者的P300。本研究結(jié)果表明ESRD行血透治療后P300的潛伏期、波幅較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PЬ<0.01),與既往的報(bào)告結(jié)果一致[1]。本研究還顯示對(duì)維持性透析患者血透聯(lián)合血灌與單純血透治療6個(gè)月后P300的潛伏期、波幅較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),兩種不同的透析方式治療后P300的潛伏期、波幅差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示血透聯(lián)合血灌治療對(duì)改善維持性透析患者的認(rèn)知功能可能較單純血透好。維持性透析患者早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生與貧血、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、小分子尿毒癥毒素(分子量<500道爾頓)潴留等因素有關(guān),晚期與中分子(分子量500～10000道爾頓)毒素潴留即透析腦病有關(guān)[5]。血透可通過彌散原理對(duì)患者體內(nèi)小分子毒素進(jìn)行清除,故早期可明顯改善患者臨床癥狀。但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),血液透析器因膜孔較小(40～50 u),清除毒素以小分子毒素為主,對(duì)中大分子物質(zhì)清除較難,中分子逐漸潴留出現(xiàn)透析腦病。血灌治療ESRD患者,因采用的樹脂灌流器屬中性大孔樹脂[6],吸附容量大吸附速率快,主要吸附中大分子物質(zhì)(尤其是與蛋白結(jié)合緊密的物質(zhì)),故在治療的過程中既能有效清除尿素氮、肌酐等小分子毒素,改善水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,又能清除體內(nèi)中、大分子毒素。因此,血透聯(lián)合血灌治療6個(gè)月后P300的潛伏期、波幅改善較單純血透治療改善明顯,對(duì)維持性透析患者的認(rèn)知功能改善可能較單純血透好,有望進(jìn)一步提高透析患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2009-05-31 修回日期:2009-08-06)

(編輯:梁明佩)