王海萍　鄭曙民

[摘要]原發(fā)性卵巢肉瘤是一種極為罕見的高度惡性腫瘤。臨床病理復(fù)雜，臨床進(jìn)展快，預(yù)后差。臨床癥狀不明顯，術(shù)前不易診斷。需依據(jù)病理學(xué)診斷。治療是以手術(shù)為主的綜合治療。預(yù)后和臨床分期、參與腫瘤的大小等有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性；卵巢肉瘤；治療；診斷；預(yù)后

[中圖分類號]R737.31[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-025-02

原發(fā)性卵巢肉瘤(primary ovarian sarcoma)是一種高度惡性的卵巢間葉腫瘤，具有病理類型復(fù)雜、侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點。由于極少見，臨床缺乏大規(guī)模病例研究，目前對其診斷和治療仍處于探索階段。結(jié)合近年來原發(fā)性卵巢肉瘤的研究報道綜述如下：

1一般特征

卵巢肉瘤占所有卵巢腫瘤的0.16％～2.84％，占女性生殖系統(tǒng)肉瘤的10％，任何年齡都可發(fā)生，大多數(shù)患者是絕經(jīng)后的婦女，平均發(fā)病年齡為59歲。

卵巢肉瘤患者早期常無明顯癥狀，中晚期大多出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲不振等消化道癥狀，腹部腫塊以及惡病質(zhì)、直腸或膀胱受壓表現(xiàn)等一系列癥狀。盆腔檢查可觸及實性腫塊。常在短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。擴(kuò)散方式為腹腔直接播散、種植及淋巴血源轉(zhuǎn)移，以直接播散和血行轉(zhuǎn)移為主。

卵巢肉瘤的臨床分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FLGO)上皮性卵巢癌的分期標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔驮\時多為Ⅲ～Ⅳ期。國內(nèi)郭婉嬌曾報道過一例，彭素蓉等和宋俊芬等分別報道8例。

2組織學(xué)類型

原發(fā)性卵巢肉瘤起源于卵巢間質(zhì)，是非特異性間質(zhì)細(xì)胞腫瘤中的一類，包括卵巢純?nèi)饬?ovarian pure sarcoma)和惡性混合性苗勒氏管瘤fmalignant mixed mesodermal tumors，MMMTs)。卵巢純?nèi)饬鍪怯陕殉矄我坏膼盒蚤g質(zhì)成分構(gòu)成，包括卵巢平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、軟骨或骨肉瘤、血管肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、滑膜肉瘤及脂肪肉瘤等；卵巢MMMTs中既有惡性的上皮成分(即癌成分)，又有惡性間質(zhì)成分(即肉瘤成分)，根據(jù)組織成分的差異將MMMTs分為同源性和異源性，因命名不統(tǒng)一，包括臨床常說的癌肉瘤、間葉肉瘤、腺肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤等。其中臨床最常見的是卵巢MMMTs。

3診斷

由于卵巢肉瘤無特征性的臨床表現(xiàn)，根據(jù)癥狀、體征只能診斷卵巢腫瘤。診斷本病須根據(jù)手術(shù)標(biāo)本的病理檢查才能作出。有學(xué)者提出其可能與婦科手術(shù)史和盆腹腔放療史有關(guān)。因此基本的臨床病史、體格檢查及婦科檢查仍很重要，在此基礎(chǔ)上用現(xiàn)代影像學(xué)檢查及腫物穿刺活組織檢查，可較早作出判斷。

術(shù)前影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷卵巢肉瘤。超聲對卵巢肉瘤的診斷有一定的參考價值。2003年國內(nèi)報道彩超幫助診斷1例子宮及右卵巢MMMTs。2004，2005年Kava等和Kuscu等分別報道超聲協(xié)助診斷1例卵巢纖維肉瘤和1例絕經(jīng)后、右側(cè)卵巢稍增大的POLMS。超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)體積較小的腫瘤，對一些臨床可疑病例應(yīng)行CT和MRl檢查。超聲和CT對識別卵巢外病變及轉(zhuǎn)移灶可能有幫助。MRI對詳細(xì)評價卵巢肉瘤在系統(tǒng)性治療中的反應(yīng)也有幫助。

CAl25是卵巢上皮性癌的相關(guān)抗原，一些學(xué)者將CAl25也用于卵巢肉瘤的研究，觀察到大多數(shù)患者CAl25術(shù)前均升高。Sood等分析47例原發(fā)性卵巢肉瘤后認(rèn)為術(shù)前CAl25的水平可能與預(yù)后有關(guān)，CAl25在評價治療及診斷復(fù)發(fā)上有重要的意義。國內(nèi)報道例卵巢肉瘤患者，術(shù)前CAl25值僅有1例略高于正常。

4治療

因原發(fā)性卵巢肉瘤病例極少，目前尚無規(guī)范的治療方法，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)遵循上皮性卵巢癌的綜合治療原則，即手術(shù)為主，輔助放化療。

4.1手術(shù)治療

卵巢肉瘤的治療以手術(shù)為主，術(shù)中留盆腔沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查并行手術(shù)分期。目前其手術(shù)范圍和手術(shù)的益處還在爭論中。因患者就診時大多為Ⅲ～Ⅳ期，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)勢在必行。最佳的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是獲得理想療效的基礎(chǔ)。Sood等對47例卵巢肉瘤的研究結(jié)果顯示最佳腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是最重要的預(yù)后變量。這一結(jié)論甚至適用于那些晚期腫瘤患者。但需注意，取得這種生存優(yōu)勢的同時也伴隨著較高的手術(shù)死亡率，即較長的手術(shù)時間(平均時間為219min)和術(shù)中失血量(平均失血量為1260 ml)。Duska研究28例經(jīng)過腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)合并化療的患者后得出，腫瘤復(fù)發(fā)時間延長但總的生存時間不受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的影響。最佳腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可行性還有待斟酌，但大多數(shù)學(xué)者還是傾向于在合適的時機(jī)對患者施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

有學(xué)者提出對于高分化Ia期未生育的年輕患者可行保留生育功能手術(shù)。Fowler等報道了1例19歲Ⅲ期卵巢MMMTs患者行患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)后，輔以VP-16、順鉑、異環(huán)磷酰胺及巰乙磺酸鈉化療，隨訪60個月未復(fù)發(fā)。Litta等報道道1例年輕、早期和高分化的卵巢腺肉瘤患者，行腹腔鏡下患側(cè)卵巢切除術(shù)。隨訪4年后行二次開腹探查術(shù)。臨床評估和超聲檢查都未發(fā)現(xiàn)病灶。這些個案報道說明有生育要求的早期患者可行保留生育功能的手術(shù)，但卵巢肉瘤侵襲性強(qiáng)，筆者認(rèn)為還是不宜行此術(shù)式治療。

4.2輔助治療

有的學(xué)者考慮輔助治療并沒有改善多數(shù)患者的預(yù)后，故推薦手術(shù)而不需配合輔助治療，而大多學(xué)者考慮絕大多數(shù)患者的預(yù)后差，推薦對早期患者即行輔助治療。婦科腫瘤組(GOC)所推薦的方法是化療與全腹放療相結(jié)合。

由于卵巢肉瘤的發(fā)生率低，臨床多用化療，對放療的研究甚少。學(xué)者們達(dá)成共識的一點為術(shù)后患者首先化療。臨床常采用多藥、多療程化療，至今尚無統(tǒng)一的化療方案。目前許多研究證實用含鉑類藥物的聯(lián)合化療，其有效率可達(dá)50％～80％?，F(xiàn)常作為一線方案。Rutledge等研究了31例OCS患者，術(shù)后用異環(huán)磷酰胺／順鉑組較卡鉑／紫杉醇組無瘤間隔期長(p=0.0051。晚期患者總生存期不受輔助化療類型的影響(e＝-0.131。因此術(shù)后輔助化療能延長無瘤期，但規(guī)范化的化療方案仍有待進(jìn)一步的研究。李洪君等報道12例卵巢MMMTs，輔助放療3例，除1例因腫瘤進(jìn)展外，另2例分別生存2年4個月和4年3個月，提示對局限于盆腔的殘存腫瘤，放療有一定作用。Carlson等對12例卵巢MMMTs進(jìn)行研究，因盆腔殘余腫瘤＞2cm而行全盆腔及腹部條形野照射，同時化療，12例中5例(42％)完全或部分緩解。因此筆者認(rèn)為，放療加化療可提高療效，尤其對術(shù)后盆腹腔殘余腫瘤和較局限的復(fù)發(fā)灶更適合。

另有報道原發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤用激素治療。Geas等報道1例晚期高分化的患者，經(jīng)根治術(shù)和甲地孕酮治療后腫瘤很快消失。

5預(yù)后

卵巢肉瘤預(yù)后差，平均生存6～12個月，70％在1年內(nèi)死亡。綜合文獻(xiàn)報道與預(yù)后有關(guān)的因素有：

5.1分期

臨床分期越早，生存期越長。綜合文獻(xiàn)報道的106例患者，1年內(nèi)死亡的I期占56％，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為80％、81.5％和88.8％。Anderson等報道14例患者，I、Ⅱ期2年生存率為100％，5年生存率為30％～50％；而Ⅲ、Ⅳ期，大部分在半年內(nèi)死亡。彭素蓉報道8例患者，I期2例存活24、49個月，至今存活；Ⅲ期6例中5例1年內(nèi)死亡。

5.2殘余腫瘤的大小

殘余腫瘤的大小是影響生存期重要的因素，殘余腫瘤≤1 cm者預(yù)后好。Sood等報道接受徹底減瘤術(shù)的5年生存率為45％，而未徹底減瘤者為8％(P＜O.001)。Brown等研究1984-2002年的70例OCS患者，對Ⅲ期中術(shù)后殘留病灶＜2 cm和≥2 cm者進(jìn)行了生存期比較，結(jié)果前者明顯高于后者(平均生存期分別為14.8個月和3.1個月，2年生存率分別為39％和)，表明滿意的瘤細(xì)胞減滅術(shù)可明顯提高患者的生存率。

5.3其他

病理分類對生存期的影響仍有爭議，不少學(xué)者認(rèn)為同源性卵巢MMMTs比異源性者生存期長，而Brown等在分析70例OCS患者時，發(fā)現(xiàn)同源性和異源性患者的平均生存期和1年生存率并無區(qū)別；另外還有學(xué)者提出CAl25、不同的治療方式等是預(yù)后的影響因素，臨床仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，原發(fā)性卵巢肉瘤罕見，有很快的疾病進(jìn)展和很差的預(yù)后。迄今尚無大規(guī)模的病例研究，盡管以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療取得了一定的療效，但使有效率及生存率明顯提高的化療方案仍不清楚，且復(fù)發(fā)后無有效的二線化療藥物。臨床醫(yī)生仍在摸索新的治療方案，以改善卵巢肉瘤的預(yù)后。因此，將來研究的方向是尋找可靠的早期診斷方法，探索有效的規(guī)范化的治療方案。