徐學(xué)戰(zhàn)　王建業(yè)

[摘要] 目的:觀(guān)察微創(chuàng)植骨治療骨折內(nèi)固定術(shù)后萎縮性骨不連的效果。方法:收集四肢長(zhǎng)管狀骨骨折內(nèi)固定術(shù)后萎縮性骨不連18例,其中,肱骨3例,尺骨3例,股骨4例,脛骨8例;原固定方法:鋼板6例,交鎖釘3例,三角針3例,矩形釘4例,安氏針2例。采用微創(chuàng)自體取骨及經(jīng)皮植骨等微創(chuàng)手術(shù)方法治療。結(jié)果:18例患者3～7個(gè)月均獲臨床愈合。結(jié)論:微創(chuàng)植骨操作簡(jiǎn)單,患者痛苦小,費(fèi)用少,適合內(nèi)固定尚可靠的患者,適合基層開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng);骨不連;植骨

[中圖分類(lèi)號(hào)] R68[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(a)-227-02

骨不連是較常見(jiàn)的骨折后期并發(fā)癥,治療棘手,病期長(zhǎng),患者痛苦大,經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。多采用傳統(tǒng)的大切口斷端植骨,更換內(nèi)固定的方法治療。我院2000年1月～2007年1月采用微創(chuàng)取骨及微創(chuàng)植骨的方法治療內(nèi)固定術(shù)后萎縮性骨不連18例,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者中,男8例,女4例;年齡35～62歲,平均45歲;其中,肱骨3例,尺骨3例,股骨4例,脛骨8例;原固定方法:鋼板6例,交鎖釘3例,三角針3例,矩形釘4例,安氏針2例。其中3例在骨折后3～6個(gè)月行2次自體紅骨髓移植?；颊叻弦韵略\斷標(biāo)準(zhǔn):骨折內(nèi)固定后8個(gè)月,近3個(gè)月X線(xiàn)片斷端無(wú)明顯進(jìn)展;斷端疼痛、叩擊痛;X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)清晰,無(wú)骨痂,斷端骨質(zhì)疏松或輕度硬化。局部皮膚無(wú)紅腫及皮溫增高,體溫正常,血沉及C反應(yīng)蛋白均正常。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

肢體常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉,在透視下定位,要充分了解骨折斷面的空間結(jié)構(gòu),以便確定切口位置及方向,脛前皮膚條件較差者要避開(kāi)。在定點(diǎn)處切開(kāi)皮膚1～2 cm至深筋膜下,插入直徑1.5 cm套筒,順套筒插入軟組織分開(kāi)器直至骨折斷端,取出軟組織分開(kāi)器,插入直徑小于1.5 cm的環(huán)鋸環(huán)切取骨折斷端纖維組織及硬化骨,直至對(duì)側(cè)。若骨質(zhì)硬化難以切取,可用骨鉆及磨鉆打除大部分硬化骨,再用環(huán)鋸去除殘存部分,用髓核鉗咬除已分離的破碎骨質(zhì)及纖維組織,盡可能將斷端組織清除干凈,髂前上棘后2～3 cm小切口,以環(huán)鋸或小弧形鑿切取柱狀骨質(zhì),或刮勺挖取足量髂骨松質(zhì)骨。通過(guò)通道填塞入骨折斷端?；蛴猛N異體脫鈣骨填塞斷端,并抽取髂骨紅骨髓20 ml注入斷端,縫合切口,肢體加壓包扎,手術(shù)時(shí)間30～60 min。術(shù)中預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)后住院2～3 d,石膏固定4周。每月拍X線(xiàn)片一次直至骨折愈合。

1.3 結(jié)果

術(shù)后無(wú)感染病例,按臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[1],所有患者臨床愈合時(shí)間3～7個(gè)月,其中2例術(shù)后配合自體紅骨髓移植愈合。

2 討論

2.1 關(guān)于骨不連的概念

骨折正常愈合過(guò)程終止稱(chēng)骨不連,確切定義困難。到目前為止,骨不連還沒(méi)有一個(gè)被普遍接受的定義,因?yàn)榕R床上無(wú)法通過(guò)精確的力學(xué)測(cè)試和組織學(xué)手段辨別骨折愈合程度,只能對(duì)骨折愈合結(jié)果進(jìn)行預(yù)期判斷。一般來(lái)說(shuō)骨折在3個(gè)月左右就能愈合,超過(guò)3個(gè)月為延遲愈合,超過(guò)8個(gè)月為骨不連。組織學(xué)上可見(jiàn)充滿(mǎn)纖維組織的骨縫周?chē)鷰缀鯚o(wú)骨痂形成,X線(xiàn)片見(jiàn)骨折端有間隙,周?chē)鷰缀鯚o(wú)骨痂形成。而美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)有FDA制定:9個(gè)月仍未愈合,并且3個(gè)月沒(méi)有任何愈合跡象。就目前對(duì)延遲愈合與骨不連尚無(wú)法截然分清。筆者也觀(guān)察到部分病例即使按診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為肥大性骨不連,未做處理于1～2年后也達(dá)愈合。也有部分萎縮性骨不連,斷端不做植骨處理,僅作加壓,最終也達(dá)愈合。所以按目前診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為骨不連并不意味骨折愈合已經(jīng)終止,只不過(guò)是骨折愈合的相對(duì)靜止。治療上要采取一切措施打破這個(gè)相對(duì)靜止,使骨折斷端向愈合方向進(jìn)展。李層春等[2]實(shí)對(duì)12只大白兔橈骨骨不連開(kāi)放與微創(chuàng)植骨進(jìn)行了生物力學(xué)及組織學(xué)觀(guān)察,表明微創(chuàng)植骨修復(fù)骨缺損的療效優(yōu)于開(kāi)放植骨術(shù),周英杰等[3]用小切口環(huán)鋸法與傳統(tǒng)切開(kāi)植骨治療骨不連進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)小切口環(huán)鋸法植骨愈合明顯短于傳統(tǒng)法。所以我們對(duì)骨折延遲愈合及不愈合遵守如下原則:3個(gè)月后骨折未達(dá)臨床愈合,我們采用保守治療,采取力學(xué)及生物學(xué)補(bǔ)救措施,如加強(qiáng)外固定,斷端加壓,自體紅骨髓移植等。8個(gè)月后如斷端仍有疼痛,微動(dòng),X線(xiàn)片顯示骨折間隙明顯,無(wú)明顯骨痂形成,行微創(chuàng)植骨手術(shù),患者都取得了良好效果。

2.2 萎縮性骨不連

對(duì)萎縮性骨不連一般認(rèn)為是斷端血供不良所致,血供破壞是最主要因素:高能量傷造成斷端軟組織及骨骼嚴(yán)重?fù)p傷;手術(shù)操作粗暴,對(duì)骨骼、軟組織保護(hù)觀(guān)念不強(qiáng);全身因素影響較少。目前對(duì)斷端血管數(shù)量有無(wú)減少存在爭(zhēng)議,有研究[4]顯示,經(jīng)過(guò)6個(gè)月軟組織修復(fù),骨不連處的血供恢復(fù)、微血管數(shù)量與正常組織無(wú)明顯區(qū)別。也有研究顯示,局部微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部供氧量不足是骨不連的一個(gè)重要原因。但多數(shù)認(rèn)為萎縮性骨不連斷端血供及成骨活性差,需以生物性和力學(xué)性治療。傳統(tǒng)切開(kāi)植骨更換內(nèi)固定治療骨不連對(duì)本已缺血的骨折斷端更是雪上加霜。微創(chuàng)植骨對(duì)局部血循環(huán)干擾小,保護(hù)了有限的斷端血供,并有可能改善斷端血供。自體松質(zhì)骨移植具備骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性、免疫相容性、快速融合等優(yōu)點(diǎn)。采用同種異體骨移植時(shí),本組研究中加用了自體紅骨髓移植,以彌補(bǔ)單純脫鈣骨缺乏分化為骨細(xì)胞的骨祖細(xì)胞的缺點(diǎn),微創(chuàng)植骨的前提是斷端的穩(wěn)定,本組病例原固定除3例外均內(nèi)固定牢靠,但我們對(duì)所有病例均采取了更為可靠的石膏外固定。

微創(chuàng)植骨與開(kāi)放植骨相比具有操作簡(jiǎn)單,患者痛苦小,住院時(shí)間短,經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低,康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳孝平,石應(yīng)康,段德生.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:935.

[2]李層春,董英海,董宇啟,等.自行設(shè)計(jì)微創(chuàng)植骨器修復(fù)骨缺損的療效[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(34):72-73.

[3]周英杰,馬虎升,石福明,等.環(huán)鋸法植骨術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)植骨術(shù)治療骨不連的療效比較[J].中國(guó)骨傷,2005,18(3):140-141.

[4]Reed AA, JoynerCJ, Isefuku S, et al. Vascularity in a new moodel of atyophin nonunion [J].Bone Joint Surg Bo,2003,85(4):604-610.

[5]李德強(qiáng),李彩霞,李明,等.脛骨萎縮性骨不連局部DSA的初步應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(6):781-783.

(收稿日期:2009-02-17)