汪　衛(wèi)　王勇平　曹況鐘

[摘要] 目的:觀察鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法:2003年6月～2008年5月采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療新鮮Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位45例,并進(jìn)行療效評定。結(jié)果:按照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后功能,A級41例,B級4例,無一例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論:應(yīng)用鎖骨鉤鋼板是目前治療新鮮Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效確切而理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨;鎖骨鉤鋼板;肩鎖關(guān)節(jié)

[中圖分類號] R684.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-252-02

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上并不少見,約占肩部損傷的12%[1]。對于伴有喙鎖韌帶斷裂的TossyⅢ度損傷,常需要行切開復(fù)位內(nèi)固定及韌帶修復(fù)術(shù),其治療方法較多且多有爭議,效果不一。2003年6月～2008年5月,筆者采用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位45例,療效良好。現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者45例,男34例,女11例;年齡18～51歲,平均35.2歲;均為TossyⅢ度損傷,左側(cè)22例,右側(cè)23例。致傷原因:交通事故傷30例,跌傷10例,其他5例,均為新鮮損傷。住院時間10～22 d,平均15.7 d;受傷距手術(shù)時間6 h～10 d,平均5.2 d。

1.2治療方法

采用頸淺叢+臂叢阻滯麻醉,患者仰臥,肩部墊高。手術(shù)切口采用繞肩峰弧形切口,長7～10 cm,充分暴露骨折后,清理肩鎖關(guān)節(jié)后,插入鎖骨鉤,測量并確定鎖骨鉤的長度后,插入選擇的鉤鋼板,將鋼板的鉤端緊貼鎖骨肩峰下緣,插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,用3枚φ=3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板至鎖骨?？p合好關(guān)節(jié)囊,修補(bǔ)斷裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,重疊縫合三角肌和斜方肌。術(shù)后給予前臂吊帶懸吊,傷口疼痛減輕后即開始指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉,一般為術(shù)后3周。術(shù)后12～18個月取出內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

全部病例隨訪3～20個月,平均9個月,肩鎖關(guān)節(jié)療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2],A級41例,B級4例。所有患者均未發(fā)生感染,未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘斷裂及肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由于暴力使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂所致,嚴(yán)重者合并有三角肌和斜方肌的腱性附著部撕裂。根據(jù)Tossy的分類,肩鎖關(guān)節(jié)的損傷按損傷程度不同分為單純扭傷(Ⅰ度);半脫位(Ⅱ度),包括關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶撕裂以及喙鎖韌帶的部分撕裂;全脫位(Ⅲ度),喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶完全撕裂[3]。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用傳統(tǒng)的克氏針固定、經(jīng)喙突螺釘固定、張力帶鋼絲固定、闊筋膜喙突韌帶修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)喙突的鋼絲環(huán)扎和重建鋼板[4-6]等手術(shù)治療,均因固定的穩(wěn)定性不足而達(dá)不到早期功能鍛煉的目的,既易造成骨折畸形愈合,肩部發(fā)生僵硬和疼痛,很難使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶修補(bǔ)后愈合,且可發(fā)生克氏針斷裂及移位、螺釘松動、鋼絲斷裂、表淺感染,骨不連和再脫位等并發(fā)癥。

AO鎖骨鉤鋼板是近年發(fā)展起來用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的新型內(nèi)固定材料,大量的臨床資料顯示其優(yōu)越性。其解剖型設(shè)計完全符合鎖骨的“S”狀外形,鋼板分左右型,體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符并能以骨質(zhì)良好的貼附,體部設(shè)計的釘孔,可擰入螺釘固定,具有符合局部解剖、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)。其外端的90°鉤狀結(jié)構(gòu)插入肩峰后下方,對肩袖的影響小,利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置,并在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,為肩鎖、喙鎖韌帶及軟組織修復(fù)愈合提供一個無張力的環(huán)境。同時保持肩鎖關(guān)節(jié)微動,既不影響肩鎖關(guān)節(jié)功能,又減少了內(nèi)固定所承受的剪切壓力,從而減少內(nèi)固定斷裂的概率。具有符合局部解剖、固定可靠等優(yōu)點(diǎn),便于早期功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[7]。本組病例在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)再脫位,鉤鋼板斷裂、松動等并發(fā)癥。

在Ⅲ型損傷中應(yīng)該修復(fù)喙鎖韌帶[8],多項(xiàng)研究表明,喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)[9],所以修復(fù)其會對肩鎖關(guān)節(jié)起到一個穩(wěn)定作用。常見的修復(fù)方法有直接修復(fù)法、闊筋膜修復(fù)法、移植肌腱修復(fù)法等。本組均進(jìn)行喙鎖韌帶的修復(fù)。

手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng):①選擇合適的鎖骨鉤鋼板長度,近端固定的螺釘不能少于3枚,直徑3.5 mm較為合適,否則由于杠桿力量的作用,有可能使韌帶近端出現(xiàn)螺釘拔出、鋼板上翹等問題。螺釘長度以剛好穿過鎖骨下方骨皮質(zhì)為宜,鉆孔時可用骨膜剝離器加以保護(hù),避免損傷鎖骨下神經(jīng)、血管。②術(shù)中可剝離肩峰置鉤處的骨膜,把鋼板鉤盡量置于骨膜下,避免鋼板尖鉤刺進(jìn)軟組織,以防局部磨擦產(chǎn)生創(chuàng)傷性內(nèi)芽腫,致使炎性介質(zhì)積累刺激局部產(chǎn)生疼痛;鎖骨鉤應(yīng)準(zhǔn)確置入以獲得良好的貼附和固定,要保持水平方向上鎖骨與肩峰的對位,同時不要太靠近肩峰的邊緣。若鎖骨鉤置入位置偏于近側(cè),易造成鋼板近端在皮下翹起,影響外觀并引起與皮膚的摩擦。③肩部血液循環(huán)豐富,必須徹底止血,避免形成血腫,必要時放置引流片。④應(yīng)盡早拆除內(nèi)固定,部分患者可能因?yàn)樯鲜鲋?點(diǎn)或2點(diǎn)處理不當(dāng)而致肩關(guān)節(jié)炎癥而酸痛,拆除內(nèi)固定后繼續(xù)功能鍛煉可使癥狀消失或緩解。

綜上所述,AO鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)骨折脫位適應(yīng)證強(qiáng),操作較簡單,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、療效滿意,并發(fā)癥少,內(nèi)固定取出后不復(fù)發(fā),是目前治療新鮮Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效確切而理想的方法。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-04-08)