馬建玲　尹燕芝

2005年1月~2008年8月，我院采用CT定位，YL~I型一次性顱內(nèi)穿刺吸取顱內(nèi)血腫，酌情注入尿激酶并抽吸治療高血壓腦出血130例，經(jīng)醫(yī)護密切配合，精心護理療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組130例，男88例，女42例，35~78歲，平均57.5歲，發(fā)生丘腦出血破入腦室8例，基底節(jié)區(qū)出血93例，腦葉出血29例。血腫<30 ml 6例，30~60 ml 94例，60~90 ml 25例，>90 ml 5例。入院昏迷62例，昏睡22例，嗜睡10例，神志清醒36例，發(fā)病至手術(shù)時間2 h~6 d，碎吸量22~70 ml，血腫排空率67%。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 多數(shù)患者及家屬對手術(shù)不了解，顧慮重重，故在術(shù)前需做好清醒患者及家屬的心理疏導，向他們介紹典型病例，交待術(shù)前術(shù)中注意事項，使他們了解治療的安全性及效果，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)和護理。

2.1.2術(shù)前準備 備皮，查出凝血時間，完善各種輔助檢查，備好無菌穿刺包、引流管、膠布、消毒及麻醉用品、尿激酶、生理鹽水、固定架等。

2.2術(shù)中護理 根據(jù)出血部位擺好體位，保證刺穿部位在上方，固定患者頭部，術(shù)者穿刺顱骨板后迅速置入引流管，穿刺成功后，配合抽吸血腫，反復沖洗，沖洗完畢接引流袋，并用無菌紗布包裹穿刺針用膠布固定，術(shù)中密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.3術(shù)后護理

2.3.1引流管的護理引流管護理是術(shù)后護理的重要環(huán)節(jié)，嚴格無菌操作，正確把握引流管最高點的位置，確保有效引流，這對保證手術(shù)成功起決定性的作用。根據(jù)患者頭部CT血腫與病灶側(cè)腦室的關(guān)系，確定引流管的高度。血腫與側(cè)腦室相對獨立存在，腦室內(nèi)無積血者低位引流，即將引流管自然放置在床頭，低于血腫部位引流；腦室內(nèi)有積血和側(cè)腦室被血腫壓迫閉合而未能顯示者將引流管最高點固定在距離患者臥位后中線80~180 mm的高度引流［1］。如果患者需攜帶引流管復查CT時，應(yīng)暫時關(guān)閉，以防低顱壓發(fā)生。引流過程中要準確記錄引流液的顏色及性狀，觀察引流管有無堵塞、氣泡，沖洗及注入尿激酶后關(guān)閉2 h再開放引流，一般3~5 d血腫干凈，置管時間不超過7 d。

2.3.2切口護理觀察包扎紗布有無滲血、滲液，及時更換敷料，拔管后局部加壓包扎，必要時可縫扎1針，部分患者切口周圍因腦脊液外漏而腫脹，一般3~7 d可自行吸收。

2.3.3病情觀察（1）意識：動態(tài)觀察意識變化可判斷傷情的轉(zhuǎn)歸。可通過針刺、壓迫眶上神經(jīng)，觀察患者對疼痛的防御反應(yīng)，檢查吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射等了解意識障礙程度。（2）瞳孔：繼發(fā)性一側(cè)瞳孔擴大、對光反射消失，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝；雙側(cè)瞳孔縮小為橋腦損傷；雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)多變、患者深昏迷、高熱，提示腦干的中腦段損傷；雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔散大固定，提示有顱內(nèi)壓增高，腦疝形成；雙側(cè)瞳孔極度散大，對光反射消失，伴生命體征改變，提示病情危重。（3）生命體征：應(yīng)每0.5~1 h監(jiān)測生命體征一次，若呼吸深且氣促提示急性顱內(nèi)壓增高；呼吸深慢提示枕骨大孔疝；腦干受壓，呼吸急促考慮出現(xiàn)肺水腫；血壓升高、脈搏減緩提示急性顱內(nèi)壓增高；血壓下降、脈搏增快應(yīng)考慮低血容量性休克；血壓升高、脈搏增快與發(fā)熱、感染有關(guān)。（4）肢體活動情況：一般肢體運動障礙，如有少動、無力、肌張力增強或減弱，腱反射減弱或亢進，一側(cè)腹壁反射消失，提示大腦半球血腫壓迫，小腦幕裂孔疝。

3 并發(fā)癥預(yù)防與護理

3.1 肺部感染 加強呼吸道管理及肺功能監(jiān)測，昏迷患者頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，監(jiān)測血氧飽和度及動脈氧分壓變化，患者長時間臥床，需定時翻身拍背，予以霧化吸入稀釋痰液，必要時吸痰，昏迷及痰液粘稠無力咳出者，及時行氣管切開術(shù)，常規(guī)應(yīng)用抗生素控制感染。

3.2 應(yīng)激性潰瘍出血 因顱內(nèi)壓增高致迷走神經(jīng)興奮性增高，胃酸分泌增多，加上應(yīng)激及糖皮質(zhì)激素的作用，容易發(fā)生消化道出血［2］。術(shù)后6 h進流食，不能經(jīng)口進食或昏迷者術(shù)后第2天可給予鼻飼流質(zhì)食物，同時應(yīng)用抗酸藥物，注意血壓脈搏變化，若患者煩躁呃逆、心率快、血壓低等提示有消化道出血的可能，密切觀察記錄嘔吐物的性質(zhì)、大便的顏色和量。留置胃管者，觀察胃內(nèi)容物的顏色，若抽出血性或咖啡色液體或出現(xiàn)腹脹、柏油樣便、血便，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)胃管給予去甲腎上腺素冰鹽水洗胃，靜脈給洛賽克及垂體后葉素等止血藥，嚴重者及時補充血容量，必要時輸新鮮血液。出血停止后可適當鼻飼鮮牛奶、米湯或豆汁等保護胃黏膜的食物。

3.3 泌尿系感染 患者多留置尿管，需保持尿管通暢，尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合防止尿液倒流，每日更換引流袋并用碘伏消毒尿道口周圍，保持會陰清潔，觀察尿液顏色、性狀，記錄24 h尿量。若發(fā)現(xiàn)尿液改變，體溫升高，應(yīng)留取尿樣本送檢，選擇合適抗生素或膀胱沖洗液。

3.4 褥瘡 由于患者多存在程度不同的意識障礙和癱瘓，術(shù)后每2~3 h軸式滾動翻身一次，保持肢體功能位，翻身動作要輕，避免擦傷皮膚，保持床鋪平整清潔，經(jīng)常按摩受壓部位，必要時使用氣墊床，一旦發(fā)現(xiàn)紅腫或水泡，應(yīng)及時給予局部理療。

3.5 顱內(nèi)感染 此手術(shù)雖然具有安全，創(chuàng)傷小等特點，但由于反復沖洗，液化引流等特點，有顱內(nèi)感染的可能，因此要嚴格無菌操作，保持切口清潔，每日更換敷料及引流袋，防止逆行感染。更換時需先夾緊引流管以防空氣進入顱內(nèi)形成氣顱［3］。如果患者高熱和有顱壓增高的癥狀，在排除中樞性高熱和再出血后，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染的可能。

參考文獻：

［1］成慧琴，王環(huán)宇. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后潛在并發(fā)癥的預(yù)見性護理31例［J］.中國實用護理雜志，2004，20（3上）：11.

［2］魏桂萍. 顱腦損傷的觀察及護理［J］.齊魯護理雜志，2001，7（9）：664.

［3］馬連蘭，杜黎明. 高血壓腦出血清除術(shù)的護理體會［J］.齊魯護理雜志，2005，11（9B）：1291-1292.

（收稿日期：2009-02-21）