尤麗菊　沈永杰

隨著生活水平日益提高，老年人在人口中的比例不斷增加，老年腹部外科患者日趨增多，且大多存在合并癥。合并癥的圍術(shù)期處理直接關(guān)系到手術(shù)成敗。為了提高手術(shù)成功率，筆者分析本院2004年1月～2007年12月收治109例60歲以上有合并癥的腹部外科患者，現(xiàn)將其圍術(shù)期處理分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共109例，男63例，女46例，年齡均在60歲以上（60～89歲），平均67.50歲。因膽石癥行單純膽囊切除或膽囊切除、膽總管取石、T管引流術(shù)53例，因直腸癌、結(jié)腸癌行結(jié)、直腸癌根治10例，因胃癌、胃、十二指腸潰瘍行胃癌根治術(shù)、胃大部切除術(shù)18例，因腸梗阻、腸穿孔手術(shù)16例，因闌尾炎闌尾膿腫手術(shù)12例。

1.2 合并疾病情況 入院時(shí)或術(shù)前均有內(nèi)科合并疾病，其中以呼吸系統(tǒng)疾病最多，共58例（53.2％），心血管疾病48例（44.0％），糖尿病30例（27.5％）。肝腎功能異常20例（18.3％），貧血、低蛋白血癥22例（20.2％）。其中多者1例合并3種疾病。

2 結(jié)果

本組均做腹部手術(shù)，治愈106例，死亡3例，死亡率2.8％。術(shù)后并發(fā)傷口感染11例，傷口裂開3例，肺部感染5例，腸瘺3例，心功能不全2例。

3 討論

老年腹部外科患者各組織器官功能減退，合并癥多，極大的增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，合并癥的圍術(shù)期處理，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

3.1 合并呼吸系統(tǒng)疾病的圍術(shù)期處理 呼吸系統(tǒng)疾病主要為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。具有慢性阻塞性肺疾病患者有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致圍術(shù)期病死率增加的重要原因。接受腹部手術(shù)的患者，肺部并發(fā)癥遠(yuǎn)較心臟異常更為普遍，其患病率平均約為30%［1］。本組肺部并發(fā)癥5例（占20.8%），故術(shù)前常規(guī)攝X線胸片，做呼吸功能測(cè)定、血?dú)夥治?，囑患者必須戒?周以上，術(shù)前練習(xí)深呼吸及正確咳嗽排痰，必要時(shí)術(shù)前應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染。術(shù)后及早靜脈應(yīng)用止咳化痰藥物，霧化吸入。鼓勵(lì)患者深呼吸，有痰及時(shí)排出，術(shù)后應(yīng)每日輕拍背部以利肺支氣管分泌物排出。術(shù)后主張應(yīng)用廣譜抗生素即第三代頭孢菌素和抗厭氧菌抗生素。全麻對(duì)呼吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多，故拔管前應(yīng)吸盡呼吸道分泌物，術(shù)后常規(guī)霧化吸入，早期床上或下床活動(dòng)，并做好口腔衛(wèi)生，定期行痰細(xì)菌培養(yǎng)及查找真菌。

3.2 合并心血管疾病圍術(shù)期處理 老年人合并的心血管疾病會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不利影響甚至成為手術(shù)禁忌證，手術(shù)會(huì)引起心血管疾病惡化，進(jìn)而成為圍術(shù)期的主要危險(xiǎn)，提高老年圍術(shù)期心血管疾病治療水平，已成為改善老年人手術(shù)預(yù)后的一種重要因素。

對(duì)于高血壓患者，Goldman［2］認(rèn)為除非收縮壓>180 mm Hg或者舒張壓>110 mm Hg，否則并不是一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。通常認(rèn)為如果有心血管疾病的患者血壓持續(xù)在180/110 mm Hg以上宜推遲手術(shù)。目前認(rèn)為老年人高血壓降壓的目標(biāo)是SBP>180 mm Hg者應(yīng)降至160 mm Hg以下，160～179 mm Hg者下降20 mm Hg，最高不宜超過180/110 mm Hg（23.9/14.6 kPa）,否則腦出血的發(fā)生率要升高3.4倍［3］。老年高血壓的用藥首選利尿劑和鈣通道阻滯劑［4］，切忌造成血壓劇烈下降，除非高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓，一般不主張靜脈應(yīng)用降壓藥。術(shù)中可保持血壓略低于術(shù)前水平，波動(dòng)范圍不超過原來血壓水平的20％，術(shù)中維持適宜的麻醉深度，若此時(shí)血壓仍上升，可用硝酸甘油靜滴，既可降低血壓，又可改善冠脈血供，防止心肌缺血；術(shù)后注意止痛及排尿，因疼痛或尿潴留會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高血壓，術(shù)后血壓宜控制在與術(shù)前相同水平。有心律失常者，應(yīng)依不同情況區(qū)別對(duì)待，偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需特別處理；如有心房纖顫伴心室率增快達(dá)100次/min以上者，用西地蘭0.4 mg加入25%葡萄糖液20 ml,緩慢靜脈推注或口服心得安10 mg每天3次,盡可能將心率控制在正常范圍內(nèi)。老年冠心病患者,如出現(xiàn)心動(dòng)過緩,心室率在50次/min以下者,術(shù)前可用阿托品0.5～1 mg，必要時(shí)需放置臨時(shí)性心臟起搏器；急性心肌梗死的患者發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)不做擇期手術(shù)，6個(gè)月以上無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。但對(duì)危及生命的急診手術(shù)和癌癥根治術(shù)等有絕對(duì)手術(shù)指征的患者，在術(shù)前查心臟儲(chǔ)備能力，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)和充分治療下也是可以安排手術(shù)的。常規(guī)由心內(nèi)科、麻醉科、外科醫(yī)師一起術(shù)前討論，共同制定圍術(shù)期治療方案，術(shù)中有效監(jiān)護(hù)，即時(shí)處理，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止心肌缺血，心肌梗死。術(shù)后充分止痛、吸氧、保溫，控制輸液量和速度，還應(yīng)注意體位的變化，本組患者經(jīng)上述處理效果良好。

3.3 合并糖尿病的圍術(shù)期處理 糖尿病是老年腹部外科患者的常見合并癥，不僅高血糖對(duì)患者有危害，低血糖對(duì)患者危害更大，故老年患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理糖尿病。術(shù)前血糖控制的目標(biāo)是空腹血糖值6.1～8.3 mmol/L，最高不超過11.1 mmol/L。單純飲食控制或口服降糖藥控制血糖者，術(shù)前2～3 d改用普通胰島素。術(shù)前已使用胰島素者，術(shù)前2～3 d將長(zhǎng)效或其他類型胰島素改為普通胰島素［5］。術(shù)前血糖<8.3 mmol/L者，術(shù)日晨可空腹且不給予胰島素。術(shù)中使血糖保持在6.7～11.1 mmol/L較為安全，血糖過高（如>13.9 mmol/L）可誘發(fā)酮癥酸中毒，血糖過低（<2.8 mmol/L）可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［6］。術(shù)中1～2 h測(cè)定一次血糖，并可根據(jù)前次血糖測(cè)定的結(jié)果及胰島素和葡萄糖應(yīng)用等情況，調(diào)整血糖測(cè)定的間隔時(shí)間。最常用有效的方法是按葡萄糖4～6 g：加胰島素IU的比例補(bǔ)液并給予鉀(GIK)液，以保證患者正常代謝和手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖（每天3～5次），每日給葡萄糖150～200 g，使血糖維持在7.2～11.1 mmol/L為安全。糖尿病患者抗感染能力差，常規(guī)術(shù)前30 min用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥，術(shù)式也力求簡(jiǎn)單有效。

3.4 合并其他合并癥的圍術(shù)期處理 老年腹部外科患者常伴有肝腎功能異常，術(shù)前常規(guī)觀察尿量、尿素氮及肌酐值。術(shù)中術(shù)后動(dòng)態(tài)測(cè)定脈壓﹑心率﹑尿量﹑尿鈉﹑尿滲透濃度﹑尿素氮﹑肌酐等以指導(dǎo)輸液，若血容量補(bǔ)足情況下仍少尿，可用利尿合劑（多巴胺每分鐘1～3 μg/kg并用利尿劑）。術(shù)前常規(guī)做各項(xiàng)肝功能檢查，若異常，給予護(hù)肝治療，避免使用肝毒性藥物；有腹水、黃疸等，可輸白蛋白、利尿劑等消除腹水，可輸注極化液（GIK）增加肝糖原儲(chǔ)備，盡量使肝功能分級(jí)達(dá)到或接近Child A級(jí)，并穩(wěn)定1周后才能手術(shù)。老年患者大多伴有貧血、低蛋白血癥，機(jī)體抵抗力低下，易發(fā)生肺部感染、傷口感染、腸瘺等，故術(shù)前須予以糾正，可輸人體白蛋白制劑，小量多次新鮮血液，各種維生素（如維生素B、C、K等），使血紅蛋白大于9 g/L，白蛋白大于30 g/L，術(shù)前1周及術(shù)后常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；傷口延遲拆線，一般術(shù)后2周。

總之，對(duì)于有手術(shù)指征的老年腹部外科患者，手術(shù)仍是最好的治療方法，單純年齡因素已不成為手術(shù)的禁忌。然而，老年人由于各種臟器的生理功能減退及隨著衰老過程出現(xiàn)的一些合并癥，成為圍術(shù)期的主要危險(xiǎn)。因此老年病的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加廣泛充分，加強(qiáng)合并癥的圍術(shù)期處理，可極大地提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2009-03-21）