林瑞忠　蔡延祿　張偉達

【摘要】 目的 探討三踝骨折的手術方法和療效。方法 32例臨床資料均采取手術開放復位內(nèi)固定術。結果 本組32例隨訪6~14個月。治療效果按Leeds X線評定：好28例，可4例。Cedell主觀標準評定：好26例，可4例，差2例。復位滿意程度與主觀預后顯著相關(P<0.05)。結論 積極行手術治療，按分型情況，指導圍手術期處理，恢復解剖復位，合理的內(nèi)固定，提高療效，降低傷殘的程度。

【關鍵詞】三踝骨折；手術治療；預后療效

Clinical analysis of trimalleolar fracture surgery

LIN Rui-zhong,CAI Yan-lu,ZHANG Wei-da.The Hospital of Chenghai,Shantou，Guangdong 515800,China

【Abstract】 Objective To study the surgical techni ques and the effect of trimalleolar fractures.Methods 32patients with trimalleolar fractures were treated with open reduction and internal fixation.Results 32patients were followed up for 6-14 months.According to Leeds radiographic rating system,good were found in 28 and fair in 4.according to Cedell subjective criteria,26showed good results,7showed fair results,and2showed poor results.There was significant correlation between good reduction and favorable clinical outcome(P<0.05).Conclusion Positive line of surgical treatment,according to classification,to guide perioperative management,restoration of anatomic reduction,internal fixation reasonable to increase efficacy and reduce the degree of disability.

【Key words】Trimalleolar fracture; Surgical treatment; Prognosis and effect

三踝骨折又稱為Cotton骨折，是踝關節(jié)骨折中較復雜的骨折類型。踝關節(jié)由脛腓下關節(jié)面和距骨上部關節(jié)面構成，是人體負重最大的屈伸關節(jié)，其周圍由3組主要韌帶緊密地連接在一起，三踝骨折常伴有關節(jié)周圍韌帶的損傷，若處理不當，則可導致骨折不愈合，畸形愈合和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。本院自2003年2月至2007年10月收治32例，均采用手術治療，切開復位內(nèi)固定，以骨折解剖復位，損傷韌帶修復為原則，效果滿意，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組自2003年2月至2007年10月收治32例患者，其中男22例，女10例，平均36(18~66)歲。左踝18例，右踝14例，根據(jù)Lauge-Hansen分類方法，旋前外旋型為12例，旋后外旋型為20例，均屬于IV度損傷，損傷原因：摔倒扭傷10例，交通事故14例，高空墜落傷6例，其他損傷2例。均行手術切開復位內(nèi)固定術，術前常規(guī)踝關節(jié)正側位攝片，其中有24例行螺旋CT及三維重建，以了解骨折的類型以及關節(jié)脫位情況。

1.2 治療方法 采用硬外，取仰臥位，外踝處以骨折為中心做一直切口或腓骨后緣縱行切口顯露外踝，使骨折解剖復位，將1/3管形鋼板或腓骨下段解剖型鋼板作內(nèi)固定，手術中注意不能使骨折端發(fā)生重疊縮短，否則外踝上移，踝穴隨之增寬，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定性，是日后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重要原因。內(nèi)踝處以內(nèi)踝后弧形切口，切開皮膚、皮下組織，切開并剝離骨膜，暴露骨折線，如果后踝骨塊靠近外側，則行踝關節(jié)后外側切口，因脛骨下端關節(jié)面1/4以上且不穩(wěn)定，應行開放復位內(nèi)固定，將患足輕度外翻，使脛骨遠端自內(nèi)側切口脫出，直視下處理后踝骨折，復位并用拉力螺釘從前向后固定后踝骨折，使脛骨關節(jié)面平整，最后復位內(nèi)踝骨折，用1~2枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定，并修補斷裂之韌帶，并仔細檢查關節(jié)內(nèi)情況，特別是內(nèi)上角，確保螺絲釘沒有穿過關節(jié)面。如果術前X線顯示下脛腓關節(jié)分離的患者，術中牽拉外踝松馳或X線顯示下脛腓完全分離，則應用全螺紋螺釘在關節(jié)近端3~4 cm處平行關節(jié)面固定下脛腓關節(jié)，固定螺釘由后向前呈30°通過腓骨，向脛骨貫穿三皮質(zhì)固定。術后石膏托固定4周，拆除石膏后不負重功能鍛煉，8周后X線復查骨折線模糊漸行負重行走，10周后取出。

1.3 療效評定標準 結果評估依據(jù)，Leeds X線標準(見表1)，Cedell主觀標準(見表2)，進行評估。

2 結果

本組32例患者均獲隨訪，時間為6~14個月，平均12個月，按評估依據(jù)，Leedx X線標準：好28例，可4例；Cedell主觀標準：好26例，可4例，差2例，復位滿意程度與主觀預后顯著相關(P<0.05)，本組病例均無術后感染，骨折畸形愈合和螺釘斷裂，有一例延遲愈合，有3例患者踝關節(jié)背伸<10°，可能與踝關節(jié)長期處于非中立位有關。

3 討論

3.1 解剖結構與損傷機制 踝關節(jié)由脛腓下關節(jié)面和距骨上部關節(jié)面構成，是人體負重最大的屈伸關節(jié)，其周圍由3組主要韌帶緊密地連接在一起，脛骨下端與內(nèi)外后踝的關節(jié)面構成踝穴，踝穴與距骨上面的滑車形成關節(jié)，距骨體在踝穴中活動外踝及韌帶對于維持距骨的正常位置穩(wěn)定踝關節(jié)起著關鍵作用^[1]。在日常生活中，行走、跑跳活動主要依靠踝關節(jié)的背伸跖屈運動，因此極易造成踝關節(jié)的損傷，當作用于其上的損傷暴力無法得到有效緩沖時，維持踝關節(jié)穩(wěn)定的因素和結構遭受破壞，則發(fā)生骨折或脫位損傷，根據(jù)Lauge-Hansen的臨床觀察及X線征變化，分析：提出其損傷發(fā)生的機制，受傷時足部所處的位置及距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用的方向，無論外翻(旋前)或內(nèi)翻(旋后)均使軀體失穩(wěn)。為重獲平衡，軀體由于保護性代償作用處于外旋。但由于足部極度的內(nèi)翻或外翻，使這種代償作用失效。在踝穴中，距骨與身體同步外旋，當這種外旋傷力達到極限時，出現(xiàn)外踝骨折。由于外側穩(wěn)定系統(tǒng)的破壞，失去約束的距骨上關節(jié)面隨著外旋力量向后上方猛烈碰撞脛骨后緣，從而造成后踝及內(nèi)踝骨折，相應部位的韌帶幾乎與骨折的出現(xiàn)同時受到損傷。

3.2 手術目的與時機 手術治療三踝骨折的目的是：恢復踝關節(jié)的正常解剖結構為早期活動提供充分的穩(wěn)定性，同時最大限度恢復踝關節(jié)的遠期功能。由于三踝骨折屬于復雜的關節(jié)內(nèi)骨折，手術時機至關重要，理想的手術時間是傷后6~8 h以內(nèi)，因為踝部骨性突起，軟組織覆蓋少，皮下組織舒松，骨折早期局部為血腫而非水腫，張力性水泡未形成^[2]。此時手術容易操作，可清除血腫，減少術后水腫。亦即在真正的腫脹或張力性水泡發(fā)生以前行手術治療，否則，要等傷后7~12 d，軟組織消腫后再行手術，則應行石膏托固定抬高制動或行跟骨牽引，以利消腫。數(shù)日至數(shù)周后，骨折局部炎性反應，血腫機化，纖維化，肉芽組織增生粘附于關節(jié)面，關節(jié)內(nèi)碎骨片及損傷軟骨面脫鈣或軟化，難以解剖復位^[3]。一般由于保守治療后失敗或皮膚嚴重挫傷所致，如果距受傷時間長，骨折后臥床時間長，骨脫鈣明顯，骨質(zhì)相對疏松，則手術難度加大，本組有6例，在傷后行急診手術，其余于傷后7~14 d再行手術治療。延誤手術時機，嚴重骨質(zhì)疏松，以及踝關節(jié)周圍軟組織明顯缺損，也是影響三踝骨折療效的重要因素。

3.3 手術復位順序及處理 在三踝骨折的手術治療中，踝關節(jié)復位固定不佳，會導致關節(jié)活動度受限，疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。因此，踝關節(jié)骨折的解剖對位是關節(jié)功能恢復的重要前提^[4]。三踝骨折中比較難以復位內(nèi)固定的是后踝骨折，由于后踝骨折塊總是通過下脛腓骨后韌帶及后關節(jié)囊與腓骨遠端移位相關，由于骨折類型的復雜化使復位順序頗有爭議，有作者認為采用先固定外踝，再后踝，最后固定內(nèi)踝；或先后踝，再外踝，最后內(nèi)踝的手術次序，可以減少后踝的復位難度，減少手術時間^[5]。對32例三踝骨折的手術治療，作者更傾向于外踝→后踝→內(nèi)踝的固定順序，主要依據(jù)損傷機制及解剖，如果先行外踝解剖復位，常使肢體短縮得到恢復，并可由于下脛腓韌帶的張力，使后踝上移得到復位，且由于外踝與后踝的解剖復位，使得距骨在踝穴的穩(wěn)定性得到恢復，更加有助于內(nèi)踝的復位，合理的復位順序應依據(jù)損傷骨折的類型與骨折塊的移位方向決定，盡可能地先恢復腓骨的解剖形態(tài)和長度，將有助于后踝骨折復位和內(nèi)固定。在理論上講，后踝骨折塊累及關節(jié)面小于1/4，即能保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性^[6]。若后踝骨折塊累及1/4以上的關節(jié)負重面，為避免繼發(fā)不穩(wěn)及后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎，應行解剖復位內(nèi)固定。本組有5例患者后踝未行內(nèi)固定，術中復位及術后效果滿意。

3.4 下脛腓聯(lián)合分離的處理 三踝骨折常合并有下脛腓聯(lián)合分離，外踝上移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內(nèi)向前外側半脫位，距骨外移1 mm，其接觸面可減少42%，嚴重改變了關節(jié)軟骨負重應力分布，這種關節(jié)軟骨負重應力的改變和關節(jié)的不穩(wěn)定是日后導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的病理基礎，在臨床實踐中，作者術中在外踝復位固定后向外牽拉腓骨下段，若腓骨活動度≥2 mm，則提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)^[7]。則常規(guī)行下脛腓聯(lián)合固定，選用1~2枚直徑45 mm皮質(zhì)骨螺釘，自腓骨鋼板孔或單獨自腓骨向脛骨貫穿三皮質(zhì)固定，螺釘應在脛骨下關節(jié)面以上2~3 cm，與關節(jié)面平行，并應自腓骨后外側向脛骨前內(nèi)側方向呈30°擰入。通過X線片和隨訪結果，下脛腓位置和功能全部良好，術后10周在下地負重行走前取出螺釘，避免出現(xiàn)螺釘疲勞性斷裂，給內(nèi)固定取出增加難度及創(chuàng)傷。

參 考 文 獻

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［4］ 姜保國，張殿英，付忠國.踝關節(jié)骨折內(nèi)固定及術后康復治療.骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15(11):436.

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