趙秀華　李群義　李秀華　劉秀英

[摘要] 目的：對鼓膜外傷穿孔臨床特征、發(fā)生機制及臨床診斷和治療方法進行探討。方法：對101例外傷性鼓膜穿孔患者臨床診治進行回顧性分析。結(jié)果：本組101例外傷性鼓膜穿孔患者經(jīng)上述治療約4周，癥狀顯著緩解、穿孔完全愈合的82例(81.2％)；癥狀明顯好轉(zhuǎn)、鼓膜穿孔縮小、趨向愈合的14例(13.9％)；3例無變化；2例繼發(fā)感染?？傆行蕿?5.1％。結(jié)論：外傷性鼓膜穿孔分為直接損傷(如挖耳、灼傷)和間接損傷。穿孔大小是影響愈合的重要因素，穿孔越小越適宜非手術(shù)治療，但一旦穿孔愈合出現(xiàn)停滯也應(yīng)立即手術(shù)治療，以盡快恢復(fù)鼓室的完整性和穩(wěn)定性，防止中耳感染，保護內(nèi)耳，改善聽力。

[關(guān)鍵詞] 外傷性鼓膜穿孔；病理機制；診斷；治療

[中圖分類號] R764.8+1 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（b）-159-02

頭面部外傷?？衫奂肮哪?，由此引起的鼓膜外傷性穿孔及聽覺損傷臨床多見。外傷性鼓膜穿孔為耳鼻喉科常見醫(yī)療鑒定的疾病。鼓膜穿孔是否與外傷有關(guān)，穿孔大小是否與聽力損失程度相關(guān)，對法醫(yī)學(xué)和耳科臨床診斷具有重要意義[1-2]。為提高急救和早期處置口腔頜面部創(chuàng)傷的水平。在此，筆者對101例外傷性鼓膜穿孔患者的臨床診治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組外傷性鼓膜穿孔患者101例，其中，男26例，女75例；年齡9～48歲，平均24.5歲，均為單耳發(fā)病。

1.2 損傷方式

拳掌擊傷70例；挖耳誤傷13例，異物或取異物傷7例，車禍碰撞傷11例。穿孔部位及形態(tài)：緊張部前下象限單個小裂隙狀孔形16例，中裂隙狀孔形8例；緊張部后下象限單個小裂隙狀孔形37例，中裂隙狀孔形22例，大穿孔13例，雙穿孔形5例。

1.3 臨床表現(xiàn)

全部病例均有耳痛、耳鳴、耳悶塞和聽力下降，其中，氣、骨導(dǎo)下降20～30 dB 55例，下降30～40 dB 14例，純氣導(dǎo)下降約20 dB的27例，另有5例因耳鳴、眩暈嚴重，其純音測聽無法配合。

1.4 檢查方法

所有患者就診時詢問受傷原因、部位及其伴隨癥狀，常規(guī)檢查外耳道及鼓膜，利用電耳鏡和耳內(nèi)鏡對鼓膜進行詳細檢查，同時行全身檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。行純音聽閾、聲阻抗測定，顳骨薄層及顱腦CT掃描，對可疑偽聾者行偽聾檢查。

1.5 治療方法

①保持外、中耳干燥，囑患者勿用力擤鼻涕，防止感冒，耳道內(nèi)禁止沖洗及滴藥，耳道內(nèi)或鼓膜上的血塊不予清除。②抗生素的應(yīng)用，選擇對G+菌敏感的藥物早期足量全身用藥，防止傷口感染；避免使用耳毒性類藥物，并常規(guī)給予破傷風抗毒素注射。③神經(jīng)營養(yǎng)和改善內(nèi)耳微循環(huán)，早期使用此類藥對緩解內(nèi)耳損害及改善預(yù)后舉足輕重。④維生素的補充以及對癥治療，可促進穿孔處上皮與黏膜的愈合。

2 結(jié)果

本組101例外傷性鼓膜穿孔患者經(jīng)上述治療約4周，癥狀顯著緩解、穿孔完全愈合的82例(81.2％)；癥狀明顯好轉(zhuǎn)、鼓膜穿孔縮小、趨向愈合的14例(13.9％)；3例無變化；2例繼發(fā)感染。總有效率約為95.1％。

3 討論

3.1 外傷性鼓膜穿孔的病理機制

外傷性鼓膜穿孔[3]分為直接損傷(如挖耳、灼傷)和間接損傷，間接損傷多見于外力作用于耳部時，外耳道內(nèi)產(chǎn)生類似于沖擊波的瞬時超壓，直接作用于鼓膜，由于咽鼓管未能及時開放，未能及時調(diào)節(jié)鼓膜內(nèi)外的氣壓平衡，鼓膜內(nèi)外的瞬時壓力差超過了鼓膜所能承受的張力極限，導(dǎo)致鼓膜破裂；外力作用于鼓室可引起出血，還可造成卵圓窗破裂，膜迷路內(nèi)的淋巴液受到劇烈震蕩，由此產(chǎn)生的剪切力與擠壓力可引起基底膜、前庭膜和血管紋等結(jié)構(gòu)的機械性損傷，引起平衡與聽覺功能的障礙，出現(xiàn)眩暈和感音性聾；腦組織受到震蕩沖擊傷，可造成腦震蕩，嚴重者可以發(fā)生顳骨骨折，出現(xiàn)面癱、嚴重的感音神經(jīng)性聾甚至全聾。

鼓膜為較薄的膜性結(jié)構(gòu)，具有一定的彈性和張力。當耳道內(nèi)壓力達到16×105 dyn/cm2 （1 dyn/cm2=0.1 Pa）時，正常鼓膜可發(fā)生破裂，較薄的鼓膜在壓力達0.52×105 dyn/cm2時即可發(fā)生破裂[4]。外傷性鼓膜穿孔多因拳擊所致。本組拳掌擊傷所致鼓膜穿孔70例，占69.3%，其機制為：當拳擊或掌擊耳部時外耳道口被封閉，外耳道內(nèi)氣體形成高壓。當壓力超過鼓膜的彈性限度時造成鼓膜穿孔。

鼓膜破裂可引起以低頻下降為主的輕度傳導(dǎo)性聾。間接外力可使聽骨鏈發(fā)生中斷、脫位等改變。砧骨的長突與鐙骨的連接較為薄弱，容易脫位、骨折，在一定的外力沖擊下，就容易受到損傷，聽力檢查多呈中重度傳導(dǎo)性聾的表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為混合性聾，可能合并有耳蝸的功能損傷。

3.2外傷性鼓膜穿孔的診斷及治療

鼓膜穿孔有外傷性與非外傷之分[3，5]。而非外傷性鼓膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常見。因此。外傷性穿孔與炎性穿孔區(qū)分在醫(yī)療鑒定中有重要意義。兩者鑒別主要依據(jù)穿孔形態(tài)的觀察。外傷性鼓膜穿孔：①鼓膜充血、水腫、黏膜下出血，創(chuàng)緣滲血或有血痂附著。部位多在緊張部，呈裂隙樣、三角形或不規(guī)則形。②穿孔邊緣銳利、卷曲，鼓室黏膜正常。炎性穿孔常為鼓膜緊張部的圓形或類圓形穿孔，穿孔邊緣圓鈍，鼓室黏膜潮濕、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改變可通過鼓膜照相系統(tǒng)清晰顯示。

外傷性鼓膜穿孔是耳科急癥，臨床常見，及時、準確的治療，病程短，療效高，不用做手術(shù)，可有效地預(yù)防慢性化膿性中耳炎。外傷性鼓膜穿孔多數(shù)可以自愈，以保守治療為主，如保守治療一段時間穿孔未愈合，可以行鼓膜成形術(shù)。鼓膜成形術(shù)是治療鼓膜穿孔最有效的方法，臨床上常用的方法有外植法、內(nèi)植法、夾層法。為了盡早愈合穿孔，預(yù)防中耳感染，特別對中、大型穿孔，應(yīng)在耳內(nèi)鏡下行修復(fù)手術(shù)。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)野清、操作方便等特點[5]。

[參考文獻]

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[5]史振鐸,張喜仁．耳內(nèi)鏡在鼓膜修補術(shù)中的應(yīng)用(附96例報告)[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(1):23.

（收稿日期：2008-12-28）