劉　新　鄭玉剛　遲樹平　李驚姝　張子良

[摘要] 目的：分析我院腎移植術(shù)后肺部感染的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)。方法：回顧性分析6例腎移植術(shù)后肺部感染的臨床資料。結(jié)果：6例患者均表現(xiàn)為臨床病情復(fù)雜，早期癥狀多不典型，發(fā)病早期多無明顯的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，進(jìn)展后出現(xiàn)呼吸道癥狀，同時(shí)伴有低氧血癥，如胸悶、氣急、呼吸頻率增快，甚至發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征。結(jié)論：腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯高于免疫力正常的人群，臨床醫(yī)生應(yīng)了解器官移植術(shù)后肺部感染的病原譜，根據(jù)臨床癥狀采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧蕴岣呋颊叩娜?腎存活率。

[關(guān)鍵詞] 腎移植；感染；肺

[中圖分類號] R563[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210（2009）06（b）-040－０2

2001年12月~2006年12月，我院共完成同種異體腎移植術(shù)126例，期間發(fā)生術(shù)后重度肺內(nèi)感染病例6例，總結(jié)診療過程，報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例，年齡34～51歲，平均39.2歲。多于術(shù)后3～6個(gè)月發(fā)生肺內(nèi)感染，其臨床病情復(fù)雜，早期癥狀多不典型。發(fā)熱為所有肺部感染的最主要癥狀，其特點(diǎn)為體溫高于38.5℃多見，發(fā)熱之前常常伴有畏寒，發(fā)病早期多無明顯的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，進(jìn)展后出現(xiàn)呼吸道癥狀，同時(shí)伴有低氧血癥，如胸悶、氣急、呼吸困難，頻率增快，甚至發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），影像學(xué)早期無特殊性改變，進(jìn)展后為間質(zhì)性改變，以局灶性片狀浸潤、斑片狀陰影多見，重癥可發(fā)展為肺實(shí)變。

1.2 診斷方法

為明確病原體，需常規(guī)多次行痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，快速多次送檢痰涂片找抗酸桿菌，高熱病例體溫>39℃時(shí)抽血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)行血病毒譜檢測。還可行纖維支氣管鏡檢查，取氣管深部痰或肺泡灌洗液行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以盡早明確病原體指導(dǎo)臨床治療。常規(guī)行胸部X線片及雙肺ＣＴ檢查，及時(shí)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 治療

①早期聯(lián)合用藥：由于腎移植術(shù)后肺部感染往往為混合感染，且我院對感染病原體檢測水平有限，給予經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥能及時(shí)全面覆蓋各種病原體，本組通常應(yīng)用頭孢菌素、更昔絡(luò)韋、氟康唑，達(dá)到早期控制細(xì)菌、病毒、真菌感染，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。②及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑治療方案：酌情減少環(huán)孢素Ａ、驍悉、普樂可復(fù)等免疫抑制抗排斥藥劑量，調(diào)整其組合。對進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)呼吸道癥狀，同時(shí)伴有低氧血癥，如胸悶、氣急、呼吸困難，頻率增快，甚至發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者，采取停用免疫抑制劑，給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，多用甲基強(qiáng)的松龍40 mg，每日1～2次靜推。③支持治療。合并白血癥的患者，及時(shí)補(bǔ)充清蛋白可以提高免疫力，減少肺間質(zhì)滲出，延緩肺部病變進(jìn)展。嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo)，特別是水電解質(zhì)平衡、肝腎功能、血糖水平及氮平衡狀態(tài)等，避免加重代謝紊亂。④在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，如低氧血癥、呼吸衰竭、ARDS，及早給予面罩吸氧或無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，本組有3例患者及時(shí)應(yīng)用了無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，改善通氣，低氧血癥癥狀及時(shí)予以緩解，挽救了患者生命。

2 結(jié)果

本組6例患者中只有1例痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌引起的感染，其余均未檢測出病原菌，其中包括1例行纖維支氣管鏡檢查，取氣管深部痰行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)者。這種結(jié)果可能與我院現(xiàn)有檢測手段不完善有關(guān)。

3 討論

肺部感染在腎移植術(shù)后的感染中最常見，也是腎移植受者最主要的死亡原因之一。腎移植術(shù)后肺部感染的特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、早期即可出現(xiàn)低氧血癥，如發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡率可高達(dá)50%以上[1]。病原體種類主要可分如下幾大類：①細(xì)菌。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月后的感染多為一般常見社區(qū)獲得性感染，常見細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等。而術(shù)后2～6個(gè)月間檢出多為頑固、罕見菌，如李斯特菌、軍團(tuán)菌等。②病毒。主要為巨細(xì)胞病毒。③真菌。多為曲霉菌、熱帶念珠菌、白色念珠菌等。④寄生蟲。如卡氏肺孢子蟲。⑤結(jié)核菌。如抗酸桿菌、非抗酸桿菌分枝桿菌。后4類多于術(shù)后2個(gè)月后檢出。國內(nèi)部分臨床病例探討發(fā)現(xiàn)：細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒、真菌、結(jié)核感染在肺部感染中所占比例分別為66.67%、44.44%、11.11%、5.56%，其中混合感染24.07%[2]。為了明確病原體，需多次行痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，快速多次送檢痰涂片找抗酸桿菌，同時(shí)行血中病毒抗原檢測和巨細(xì)胞病毒（CMV）抗體檢測（雙份血清標(biāo)本查抗-CMV-ＩgＧ和抗-CMV-ＩgM），尿CMV快速培養(yǎng)[3]。還可行纖維支氣管鏡檢查，取氣管深部痰或肺泡灌洗液行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以盡早明確病原體指導(dǎo)臨床治療。

但在具體臨床實(shí)踐中，由于感染的復(fù)雜性或臨床實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)所限，有時(shí)對病原體的檢測往往存在較大困難，如本組6例患者中只有1例痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌引起的感染，其余均未檢測出病原菌。因此，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況及影像學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)作出臨床診斷并早期開始治療，便成為控制感染發(fā)展、挽救患者生命的關(guān)鍵治療措施。本組更傾向于依靠影像學(xué)檢查來尋找可能的感染病原體征象，值得注意的是，發(fā)病早期X線胸片往往無特殊改變，而此時(shí)行雙肺ＣＴ檢查卻能發(fā)現(xiàn)病變。X線胸片早期通常無特殊性改變，進(jìn)展后為間質(zhì)性改變，以局灶性片狀浸潤、斑片狀陰影多見，最后可發(fā)展為肺實(shí)變，所以筆者建議腎移植術(shù)后肺內(nèi)感染時(shí)應(yīng)將雙肺ＣＴ檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

腎移植術(shù)后肺內(nèi)感染的治療一向是移植醫(yī)師面對的一個(gè)較棘手的問題，一方面患者病情可能迅速進(jìn)展，而針對病原體的檢查有時(shí)又比較困難，因此，需要制定一個(gè)可行的治療原則。所有病例皆應(yīng)考慮細(xì)菌、真菌、病毒、支原體先后或同時(shí)感染的可能，不要在病原、病因?qū)W上浪費(fèi)太多精力及時(shí)間，以免延誤治療。當(dāng)然，病原、病因?qū)W的檢查必須全面完成以明確診斷并指導(dǎo)治療。

總結(jié)我們的診治經(jīng)驗(yàn)，通常采用如下原則：①早期聯(lián)合用藥：我們通常應(yīng)用頭孢菌素、更昔洛韋、氟康唑，達(dá)到早期控制細(xì)菌、病毒、真菌感染，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。②及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑治療方案：酌情減少環(huán)孢素Ａ、驍悉、普樂可復(fù)等免疫抑制抗排斥藥劑量，調(diào)整其組合。對進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)呼吸道癥狀，同時(shí)伴有低氧血癥甚至發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者，采取停用免疫抑制劑，給予甲基強(qiáng)的松龍預(yù)防排斥。③支持治療。④在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，如低氧血癥、呼吸衰竭、ARDS，及早給予面罩吸氧或。呼吸機(jī)使用有助于提高血氧分壓，改善肺換氣功能，糾正組織缺氧狀態(tài)，在腎移植術(shù)后嚴(yán)重肺感染的救治中具有特殊價(jià)值[4]。本組有3例患者及時(shí)應(yīng)用了無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，改善通氣，低氧血癥癥狀及時(shí)予以緩解，挽救了患者生命。無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸的優(yōu)點(diǎn)主要有：無需氣管插管或氣管切開，減少患者痛苦；能正常吞咽、進(jìn)食和講話，保留生理性咳嗽；保留上呼吸道加溫、濕化和過濾功能，可間歇使用，容易脫機(jī)等。由于無需建立有創(chuàng)人工氣道，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等與機(jī)械通氣有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥也隨之減少[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黎磊石. 中國腎移植手冊[M].香港:生命科學(xué)支持有限公司,2005:219-226.

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[3]王海灝,趙建平,張偉杰,等.器官移植術(shù)后肺部感染的特點(diǎn)及治療[J].中國抗感染化療雜志,2005,5(6):355-356.

[4]宋志芳,俞康龍,單紅衛(wèi),等.機(jī)械通氣在腎移植術(shù)后間質(zhì)性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征搶救中的價(jià)值探討[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003, 15:358-361.

[5]林慶安,賴國祥,柳德靈,等.腎移植術(shù)后肺感染致急性呼吸窘迫綜合征的無創(chuàng)機(jī)械通氣治療[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(7):430.

（收稿日期：2009-01-08）