任道彬　丁常云　陶裕川

[摘要] 目的：探討腰椎管穿刺放出血性腦脊液對(duì)腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)后出現(xiàn)的腰、臀、骶尾、腿疼痛的效果。方法：對(duì)腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)后出現(xiàn)腰、臀、骶尾、腿痛而顱內(nèi)壓不高或顱內(nèi)壓偏高，無腦脊液鼻漏、耳漏、顱內(nèi)硬腦膜下無引流管的患者，做L4～5或L5～S1椎間隙穿刺，引流出血性腦脊液。每日穿刺放血性腦脊液1次，多次穿刺引流出血性腦脊液直至腦脊液基本清亮為止。結(jié)果：本組268例，經(jīng)過多次腰椎管穿刺引流血性腦脊液，腰、臀、骶尾、腿痛全部消失。8例出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)，經(jīng)臥床休息，輸生理鹽水1 000～2 000 ml/d，2～5 d后低顱壓反應(yīng)消失。無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：顱腦外傷、顱內(nèi)手術(shù)后近期15 d內(nèi)出現(xiàn)的腰臀、骶尾及腿痛，主要是由血性腦脊液沉積于腰椎管內(nèi)對(duì)腰、骶神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生的刺激而引起；腰穿放出血性腦脊液是有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腦傷；腰骶神經(jīng)痛；腰穿；治療

[中圖分類號(hào)] R651.1+5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（c）-038－０2

Treatment analysis of 268 cases with the pain of waist, hips, sacral-coccygeal portion and thighs in post-operation of cerebral injuries

REN Daobin, DING Changyun, TAO Yuchuan

（Department of Surgery, the Hospital of Jiang′an County, Sichuan Province, Jiang′an 644200, China）

[Abstract] Objective:To investigate the effects of draining hemorrhagic cerebrospinal fluid(CSF) through lumbar puncture on the pain of waist,hips,sacral-coccygeal portion and thighs in post-operation patients of cerebral injuries. Methods: 268 cases of post-operation cerebral injury patients with pain of waist, hips, sacral-coccygeal portion and thighs, but without high intracranial pressure or only with slightly high intracranial pressure;also without cerebrospinal rhinorrhea, cerebrospinal otorrhea,and without intracranial subdural drainage tube,were punctured through interspace of lumbar vertebrae 4 to 5 or lumbar vertebrae 5 to sacral vertebrae 1. Hemorrhagic CSF was drained out one time everyday until the CSF became clear. Results: Pain disappeared in all cases after drainage. Low intracranial pressure appeared in 8 of the 268 cases, which disappeared 2-5 days after staying in bed and after infusing saline solution 1 000-2 000 ml per day with no severe complications. Conclusion: Pain in waist, hips, sacral-coccygeal portion and thighs 15 days after operation is mainly caused by irritation of hemorrhagic CSF on lumbar or sacral spinal nerve root, caudal nerve. Draining hemorrhagic CSF is an effective treatment method.

[Key words] Cerebral injury; Pain of sacral-coccygeal nerve; Lumbar puncture; Treatment

顱腦損傷是基層醫(yī)院神經(jīng)外科的主要病種之一。有部分腦損傷和開顱手術(shù)后患者近期內(nèi)（15 d內(nèi)）出現(xiàn)較劇烈的腰部、臀部、骶尾部及大腿后部疼痛。由于其發(fā)病率不高，尚未引起人們的重視。臨床上常給予止痛藥物治療或針灸、理療、按摩等，治療效果均不滿意。我科1994年5月～2008年5月共收治各種開顱手術(shù)患者268例，腦損傷未手術(shù)患者2 354例；其中有268例出現(xiàn)腰臀部、骶尾部、大腿后部疼痛，經(jīng)做腰椎管穿刺放出血性腦脊液治療（1～3次）后疼痛消失?，F(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組268例，男231例， 女37例，年齡7～68歲，平均39.5歲。顱內(nèi)腦瘤手術(shù)（5例）后產(chǎn)生疼痛者2例，出現(xiàn)疼痛率約為40%；車禍、跌傷等致顱內(nèi)血腫行血腫清除或減壓手術(shù)（263例）后出現(xiàn)疼痛者27例，出現(xiàn)疼痛率約為10.23%；各種顱腦損傷均有不同程度的腦挫裂傷（2 354例），未做手術(shù)而行非手術(shù)治療患者出現(xiàn)疼痛236例，出現(xiàn)疼痛率約為1.02%。以上病例均經(jīng)CT、檢查證實(shí)。顱腦損傷同時(shí)伴有腰部損傷以及開顱手術(shù)后和重型顱腦損傷近期內(nèi)死亡的病例未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

1.2 方法

行L4～5間隙或L5～S1間隙穿刺，放出血性腦脊液；放腦脊液前先測(cè)顱內(nèi)壓，對(duì)顱內(nèi)壓不高者，一次可放出血性腦脊液20～30 ml；懷疑顱內(nèi)壓偏高者，先輸入20%甘露醇250 ml，半小時(shí)后再做腰穿，可放出血性腦脊液10～20 ml；放出血性腦脊液的多少視顱內(nèi)壓情況而定，為了安全起見一次放出血性腦脊液最好不超過30 ml。顱內(nèi)壓高，有腦脊液鼻漏、耳漏者，顱內(nèi)硬腦膜下有引流管的患者，暫不做腰穿，以免發(fā)生危險(xiǎn)和感染。繼續(xù)行降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染治療，待顱內(nèi)壓降至基本正常，顱內(nèi)硬腦膜下引流管拔除，腦脊液鼻漏、耳漏停止后再做腰穿。腰、骶尾部有感染者也不宜做腰穿。做腰穿放出血性腦脊液每日1次，直至放出腦脊液基本清亮為止[1]。每次腰穿均做顱壓測(cè)定，放出的血性腦脊液均送常規(guī)和生化檢查，如有異常情況即作相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

本組268例，一次腰穿放出血性腦脊液后，腰部、臀部、骶尾部、大腿后部疼痛消失39例（14.72%），其末段腦脊液肉眼基本清亮（蛋白定量一般＜0.6 g/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.005×108/L，紅細(xì)胞0～1個(gè)/低倍視野）；余229例疼痛均有明顯緩解，二次腰穿放出血性腦脊液后，疼痛消失168例（62.72%），其末段腦脊液肉眼基本清亮；余61例疼痛進(jìn)一步緩解，三次腰穿放出血性腦脊液后，60例疼痛消失（22.56%），其末段腦脊液肉眼基本清亮。每次做腰穿放出血性腦脊液后患者疼痛明顯緩解且有輕松舒服感。8例做腰穿放出血性腦脊液后出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)，經(jīng)輸生理鹽水1 000～2 000 ml/d，2～5 d后低顱壓反應(yīng)消失。無一例出現(xiàn)感染或嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

顱腦外傷尤其是較重的腦挫裂傷后，常有較多的血液流出到蛛網(wǎng)膜下腔。顱內(nèi)手術(shù)尤其是大血腫清除、大腫瘤切除后，原受壓的微血管、微靜脈和毛細(xì)血管壁因缺血、低氧產(chǎn)生不同程度的損害，壓力減除后出現(xiàn)再充盈、再灌注時(shí)，常常有微血管破裂出血，血液流到蛛網(wǎng)膜下腔。這些血液可隨腦脊液循環(huán)，緩慢流到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔沉積到腰椎管內(nèi)，尤其是患者剛開始恢復(fù)時(shí)的斜靠位、坐位、站立位，更加速了血液在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的下沉。血液中的大分子物質(zhì)及紅細(xì)胞破壞后的血紅蛋白等，對(duì)腰椎管內(nèi)的腰、骶神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生刺激而出現(xiàn)腰骶神經(jīng)痛，其臨床表現(xiàn)為：腰、臀部，臀、骶尾部，雙臀、大腿后部，腰腿部疼痛。如不將大量血性腦脊液排出，還可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎而引起腰椎管內(nèi)神經(jīng)粘連，這時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期腰骶神經(jīng)疼痛。

成人正常情況下每日分泌腦脊液量為400～500 ml，每分鐘分泌約0.3 ml[2]，腰穿放腦脊液后，患者一般去枕平臥4～8 h，基本可以調(diào)節(jié)、平衡顱內(nèi)壓的變化。腰穿[3]放血性腦脊液的治療意義為：①減少血性腦脊液對(duì)腰、骶神經(jīng)根刺激而產(chǎn)生的疼痛。②預(yù)防椎管內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔粘連的發(fā)生。③放出血性腦脊液，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛；放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、正常顱壓腦積水的發(fā)生率[4]。④放出血性腦脊液及分解產(chǎn)物，以利減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流量，從而減少以后發(fā)生腦積水的機(jī)會(huì)[5]。⑤放出血性腦脊液可促進(jìn)腦脊液循環(huán)，降低血性腦脊液對(duì)腦的刺激而引起的體溫升高，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；腰穿測(cè)壓可了解顱內(nèi)壓情況，腦脊液常規(guī)和生化檢查，可了解顱內(nèi)、椎管內(nèi)有無感染等，均有利于指導(dǎo)治療。

腰穿者必須掌握椎管內(nèi)、外各層次的解剖結(jié)構(gòu)和應(yīng)具備嚴(yán)格的無菌觀念及熟練的穿刺技術(shù)。對(duì)腰穿中流出的血性腦脊液是陳血還是穿刺損傷所致的出血，需從血性腦脊液的流程各段的顏色深、淺和性狀進(jìn)行判斷。穿刺損傷所致的出血通常腦脊液色較鮮紅，且常初段色深、濃繼后較快變淡；而椎管內(nèi)的陳血腦脊液色常較淡，而且血性腦脊液的顏色常全程段較均勻或較均勻的緩慢變淡。

筆者認(rèn)為，凡是腦損傷或顱內(nèi)手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的腰、臀、骶尾、腿痛，應(yīng)首先考慮腰椎管內(nèi)血性腦脊液刺激腰、骶神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所致。在患者情況允許的條件下做腰椎管穿刺，放出血性腦脊液，方能解除疼痛。腰椎管穿刺放出椎管內(nèi)血性腦脊液具有較重要的臨床意義，

8例做腰穿后出現(xiàn)低顱壓反應(yīng)，可能是腦脊液沿針孔浸入硬脊膜外間隙或腰部軟組織內(nèi)而致，患者臥床休息，每日輸生理鹽水1 000～2 000 ml，2～5 d后低顱壓反應(yīng)消失。本組268例無一例出現(xiàn)感染或嚴(yán)重并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2008-12-12）