陳曹臻 陳春雷 曾 瑜

[摘要] 目的 總結(jié)支架內(nèi)引流在胰十二指腸切除術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)。方法 對(duì)32例行胰十二指腸切除術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)32例的臨床觀察,效果滿(mǎn)意,其中1例并發(fā)胰瘺,在短期內(nèi)治愈,一例并發(fā)膽瘺,無(wú)一例死亡。結(jié)論 胰腸、膽腸吻合口支架內(nèi)引流術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用效果顯著,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胰膽管支架內(nèi)引流;胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)廣泛應(yīng)用于診療胰頭及壺腹部周?chē)膊〉耐饪浦委熤?特別是胰頭及壺腹部周?chē)┑耐饪浦委熤?。大多?shù)醫(yī)師主張膽管、胰管外引流的方法[1]。本科2002年4月至2007年6月間共32例胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用胰腸吻合口內(nèi)支架、膽腸吻合口內(nèi)支架引流術(shù),對(duì)患者較快恢復(fù),預(yù)防膽瘺、胰瘺起到積極的效果。總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者,男20例,女12例,年齡35～75歲,平均53歲,其中胰頭癌16例,壺腹周?chē)?3例,十二指腸癌2例,胰頭部巨大無(wú)功能胰島細(xì)胞癌1例。病程0.5～7個(gè)月,主要臨床表現(xiàn)為:無(wú)痛性黃疸20例,黃疸伴腹痛7例,伴消瘦3例,伴發(fā)熱2例。所有病例均經(jīng)一次B超,一次增強(qiáng)CT確診,十二指腸鏡確診2例十二指腸癌。

1.2 術(shù)式特點(diǎn) 本組均為Child術(shù)式,胰空腸端側(cè)套入法,胰管內(nèi)置管內(nèi)引流,膽總管空腸端側(cè)吻合,吻合口處置一支架內(nèi)引流。胃以BII式切除50%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥及死亡率 本組32例中發(fā)生:輕度胰瘺1例,膽瘺1例,無(wú)上消化道出血,無(wú)腹腔感染,無(wú)傷口感染,無(wú)手術(shù)死亡。

2.2 出院時(shí)間 本組32例中,術(shù)后8 d出院29例,總住院時(shí)間11 d。1例胰瘺患者經(jīng)引流及沖洗后,術(shù)后2周出院。1例膽瘺患者經(jīng)充分引流及沖洗后術(shù)后12 d出院。

2.3 胰管內(nèi)置管腸腔內(nèi)引流方法 ①準(zhǔn)備長(zhǎng)20 cm、直徑0.3 cm的小塑料管,一端剪3~5側(cè)孔插入胰管內(nèi)作吻合口的支撐管,另一端亦剪2~3個(gè)側(cè)孔放置于空腸內(nèi),用可溶絲線(xiàn)于胰腺斷端縫合2針固定引流管,術(shù)后數(shù)周引流管自動(dòng)脫落至腸道,經(jīng)糞便排出體外。

2.4 膽總管空腸端側(cè)吻合處內(nèi)置支架引流管方法:①準(zhǔn)備長(zhǎng)3 cm,直徑約0.3 cm的硅膠管1條,作為支架引流管,兩端分別開(kāi)兩個(gè)小孔,以利引流;②進(jìn)行常規(guī)的胰十二指腸切除術(shù);③按Child氏術(shù)式進(jìn)行消化道重建;④當(dāng)肝總管與空腸行端側(cè)縫合后壁完成后,取準(zhǔn)備好的引流管于吻合口處用可溶線(xiàn)縫一針貫穿固定引流管做支架用;⑤間斷分層縫合肝總管空腸斷端前壁。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌、壺腹周?chē)┑鹊淖罴迅问中g(shù),具有切除徹底、生存期長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。但該術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且嚴(yán)重。Monson等報(bào)道98例胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥為31.9%,包括胰瘺、膽瘺、上消化道出血、腹腔感染、傷口感染等,手術(shù)病死率從15.6%降至0.9%。而最主要的并發(fā)癥為胰漏與膽漏,20年前,早期并發(fā)胰漏的發(fā)生率在25%[2]左右,胰漏發(fā)生后,常難免誘發(fā)腹腔感染或出血,死亡率為40%[2,3],如合并膽瘺,則死亡率更高。因此,對(duì)部分胰漏、膽漏,有較多的改進(jìn)報(bào)道,如戴永建等報(bào)道《改進(jìn)置管方法,預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后膽胰漏》[4]。本組32例胰十二指腸切除術(shù),無(wú)嚴(yán)重併發(fā)癥,效果顯著。

3.1 胰管內(nèi)引流的作用 近幾年來(lái),許多筆者采用長(zhǎng)5~8 cm的小塑料管插入胰管內(nèi)作為吻合口的支撐管或采用長(zhǎng)的細(xì)塑料管(或硅膠管)插入胰管內(nèi),另一端穿過(guò)腸壁和腹壁作外引流,或作經(jīng)鼻放置胰管引流,對(duì)防止胰瘺的發(fā)生,經(jīng)認(rèn)為有良好的作用。筆者自2002年以來(lái),采用細(xì)硅膠管作胰管內(nèi)引流,防止胰瘺,作用滿(mǎn)意,操作簡(jiǎn)便安全,使胰液遠(yuǎn)離吻合口。Aston認(rèn)為胰瘺的發(fā)生同胰酶的作用有關(guān),因此使胰液遠(yuǎn)離吻合口對(duì)吻合口的愈合是有益的。另外,胰管內(nèi)放置引流,不僅起了支撐管的作用,使吻合可靠,同時(shí)胰管內(nèi)充分引流,起著胰管內(nèi)減壓的作用,有利于胰腺斷端與腸管的愈合。胰管插管后,引流管口可清楚地看到清亮的胰液不斷地流出。筆者認(rèn)為,腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后,腸腔的虹吸作用,更有利于胰液的引流。引流管的固定是必須注意的技術(shù)細(xì)節(jié)?？p扎固定在胰管口,特別是引流管小于胰管者引流不佳,胰液可以從導(dǎo)管周?chē)绯?本組中32例采用該法固定,其中1例并發(fā)胰瘺,每日80~150 ml,經(jīng)2周治愈;1例并發(fā)膽瘺,經(jīng)充分引流及沖洗后術(shù)后12 d出院。因此本組強(qiáng)調(diào)采用結(jié)扎固定法,引流可靠。

3.2 膽管內(nèi)支架引流術(shù)的作用 膽腸吻合口內(nèi)支架引流管,這對(duì)保證術(shù)后膽道的通暢,預(yù)防吻合口瘺有很大作用,我們認(rèn)為放置膽腸支架引流管而不放T管同樣能有效地起到預(yù)防膽瘺的作用。同時(shí)內(nèi)引流術(shù)中,膽汁不引到體外,對(duì)身體內(nèi)環(huán)境平衡影響不大,同時(shí)行胰十二指腸切除根治術(shù)中極大限度地切除膽總管的長(zhǎng)度,不需因考慮T管放置位置而減少切除的長(zhǎng)度,影響根治效果。

3.3 出院時(shí)間 本組中筆者均采用胰管內(nèi)支架引流,膽管內(nèi)支架引流,此類(lèi)引流膽、胰液不丟失,不影響患者的消化功能。患者飲食恢復(fù)較快,體力及營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)良好。同時(shí)住院時(shí)間不帶較多引流管,減少患者的恐懼感,也可促進(jìn)康復(fù)。

3.4 該術(shù)式由于消化液沒(méi)有丟失,消化液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得到機(jī)體充分吸收利用,是否對(duì)傷口的愈合有效,同時(shí)減少膽瘺、胰瘺的可能性有待進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

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[4] 戴永建,張鈴.改進(jìn)置管方法,預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后膽、胰漏.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)雜志,2006,1(1):36.