陳偉龍 陳展勝 葉冬松

[摘要] 目的 避免中耳手術(shù)對面神經(jīng)的損傷。方法 對本科1990~2005年行中耳手術(shù)并發(fā)面癱8例進(jìn)行觀察。結(jié)果 面癱的發(fā)生與面神經(jīng)損傷程度,部位,以及是否及時(shí)治療有關(guān)。結(jié)論 熟練基本功操作,掌握面神經(jīng)正常解剖行徑及變異,遵循手術(shù)操作與注意事項(xiàng),在顯微鏡下細(xì)心操作,面神經(jīng)損傷是可以避免的。

[關(guān)鍵詞] 面神經(jīng);面癱;局部解剖;中耳手術(shù);并發(fā)癥

面神經(jīng)是面部肌肉主要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng),對維持面部在靜態(tài)動(dòng)態(tài)的均稱和面部表情的產(chǎn)生具有重要的作用.但許多因素可導(dǎo)致其損傷,進(jìn)而引起面肌癱瘓、萎縮,最終引起面部畸形,嚴(yán)重影響面部美觀,功能和生活質(zhì)量。手術(shù)損傷面神經(jīng)導(dǎo)致周圍性面癱.尤以中耳乳突手術(shù)最常見,盡管由于手術(shù)條件及技巧的進(jìn)步,中耳乳突手術(shù)損傷面神經(jīng)者已逐年減少,但仍有發(fā)生可能,現(xiàn)將本科從1990~2005年共施行中耳乳突手術(shù)385例(406耳)并發(fā)面癱8例進(jìn)行討論,有關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例面癱中,男2例(2耳),女6例(6耳);年齡12~61歲,平均年齡36歲,左耳5例,右耳3例.膽脂瘤型中耳炎患者施行乳突改良根治術(shù)6例(6耳),慢性中耳炎(骨瘍型)行乳突改良根治+鼓室成形術(shù)Ⅲ型2例(2耳),即發(fā)型面癱6例,遲發(fā)型面癱2例,均為不完全性周圍性面癱,6例即發(fā)型面癱臨床面神經(jīng)功能為Ⅴ～Ⅵ級,2例遲發(fā)型面癱面神經(jīng)功能為Ⅳ～Ⅴ級。6例即發(fā)型面癱中4例在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)面癱后即行面神經(jīng)探查,2例在術(shù)畢發(fā)現(xiàn)面癱予保受治療1個(gè)月后面神經(jīng)功能仍Ⅴ～Ⅵ級,予行面神經(jīng)探查手術(shù)治療,2例遲發(fā)型面癱均行保守治療。

1.2 方法 手術(shù)方有二種:①單純面神經(jīng)減壓術(shù),面神經(jīng)減壓范圍均從面神經(jīng)損害區(qū)開始,向下達(dá)莖乳孔外口。面神經(jīng)管的打開寬度大于1/2周,神經(jīng)鞘切開范圍包括神經(jīng)管骨膜,神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜;②面神經(jīng)吻合和移植術(shù)。神經(jīng)切斷或切除后修復(fù)的可能方法有三:(1)端端吻合;(2)神經(jīng)移植;(3)神經(jīng)交換。端端吻合是最合理有效的,但必須是無張力縫合。本組6例即發(fā)型面癱,4例行單純面神經(jīng)減壓術(shù),切除殘留肉芽及膽脂瘤.清除骨片及壓迫物,2例神經(jīng)纖維斷離行面神經(jīng)減壓后,1例無張力行端端吻合,1例張力較大用耳大神經(jīng)移植并用顳肌筋膜覆蓋。術(shù)后均輔以擴(kuò)張血管劑、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療。

1.3 保守治療(遲發(fā)型2例) ①抽除乳突腔內(nèi)緊壓的碘仿紗條;②血管擴(kuò)張劑;③激素;④抗生素;⑤營養(yǎng)神經(jīng);⑥針灸等。

1.4 療效觀察以House[1]提出的面神經(jīng)功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效判定時(shí)間平均為12個(gè)月。

2 結(jié)果

本組6例即發(fā)型面癱,4例行單純面神經(jīng)減壓術(shù)術(shù)后,3例面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級,1例恢復(fù)達(dá)Ⅲ級;2例面神經(jīng)切斷1例行端端吻合術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)Ⅱ～Ⅲ級,1例行耳大神經(jīng)移植術(shù)術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到Ⅳ級,2例遲發(fā)型面癱行保守治療面神經(jīng)功能恢復(fù)均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級。

出現(xiàn)面神經(jīng)癱在1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療4例,3例面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級,1例恢復(fù)達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級,1個(gè)月以上接受手術(shù)治療2例,1例恢復(fù)達(dá)到Ⅲ級,1例恢復(fù)達(dá)到Ⅳ級。

3 討論

中耳乳突手術(shù)損傷面神經(jīng)導(dǎo)致周圍性面癱其原因有以下幾種:①解剖畸形,如先天性面神經(jīng)管缺損,面神經(jīng)徑路異常等面神經(jīng)骨管先天性裂缺發(fā)生率較高,國內(nèi)外裂缺率報(bào)道范圍為1.7%～74%[2,3],甄澤年、袁友文[4]等在24例手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)13例,占54.2%;②解剖標(biāo)志不熟悉,或解剖標(biāo)志不清;初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足,再次手術(shù)或病變破壞使解剖標(biāo)志難以辨認(rèn);③病變累及面神經(jīng),手術(shù)摘除難免損傷,隨著手術(shù)顯微鏡和耳科電鉆在顳骨手術(shù)中的廣泛應(yīng)用,使因中耳乳突手術(shù)引起面癱發(fā)生率明顯下降,其發(fā)生率從15%降至0.6%~3.7%[5],本組為1.97%,為了使發(fā)生率降至最低在進(jìn)行中耳乳突手術(shù)或面神經(jīng)減壓術(shù)時(shí)應(yīng)注意:①要熟悉顳骨解剖,尤其是面神經(jīng)解剖與變異;②術(shù)中注意止血,保持術(shù)腔清潔,操作輕柔、仔細(xì),避免對面神經(jīng)不必要的刺激;③術(shù)后對于術(shù)腔填塞,避免過緊;④在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;⑤中耳手術(shù)最好在局麻下進(jìn)行,便于隨時(shí)觀察面部情況;⑥有條件者中耳乳突手術(shù)應(yīng)在面神經(jīng)監(jiān)護(hù)(肌電圖監(jiān)護(hù)儀)下進(jìn)行。

中耳乳突手術(shù)并發(fā)面神經(jīng)癱治療面癱的療效直接受面神經(jīng)損傷的部位、程度、范圍及手術(shù)時(shí)間的影響,療效與損傷程度呈正相關(guān)。本組即發(fā)型面癱6例,此型在排除麻醉藥所致外,就意味著面神經(jīng)已損傷,應(yīng)盡早行面神經(jīng)探查,查找損傷部位并減壓或吻合、移植,不宜行保守治療。遲發(fā)型2例療效尚可,此型面癱神經(jīng)基本是完整的,只是各種原因引起其炎癥、水腫,應(yīng)首選保守治療,如保守治療1個(gè)月仍無效,神經(jīng)變性達(dá)90%以上者應(yīng)手術(shù)治療。但中耳乳突手術(shù)并發(fā)面神經(jīng)癱應(yīng)重在預(yù)防。

預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)面癱的核心是提高醫(yī)生的整體素質(zhì),終身學(xué)習(xí)和嚴(yán)格訓(xùn)練是其主要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代耳科醫(yī)生必須熟悉正常與異常顳骨內(nèi)面神經(jīng)的解剖,必須學(xué)會把顳骨看成是圍繞面神經(jīng)而構(gòu)筑起來的結(jié)構(gòu),Pulec[6]介紹了如何在顳骨手術(shù)中找尋面神經(jīng)的12種方法有助于耳科醫(yī)生在手術(shù)的任何階段,尤其是在有解剖變異和正常解剖結(jié)構(gòu)被病變掩蓋和擾亂的病例中,必須能安全暴露和識別面神經(jīng),從而減少并發(fā)癥和縮短手術(shù)時(shí)間。

總之,熟練基本功操作,掌握面神經(jīng)正常解剖行徑及變異,遵循手術(shù)操作與注意事項(xiàng),在顯微鏡下細(xì)心操作,面神經(jīng)損傷是可以避免的。

參考文獻(xiàn)

[1] House和Brackmann,面神經(jīng)功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)(1985).

[2] 胡繼云,張家雄.面神經(jīng)鼓室段區(qū)域的應(yīng)用解剖上海醫(yī)學(xué),1995,18:683685.

[3] Moreano EH,PaparellaMM,Zelterman D,et al Prevalence of facial canal dehiscence and of persistent stapedial artery in the human middle ear:A report of 1000 temporal bone Laryngoscope,1994,104:309320.

[4] 甄澤年,袁友文,趙敏,等.中耳乳突手術(shù)致醫(yī)源面神經(jīng)損傷25例分析.臨床誤診誤治,1993,6:202203.

[5] 姜泗長,閻承先.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994:232233.

[6] Pulec J L.The facial nerve:How to find it.Ear Nose Throat J,1993,72:677685.