羅逢楨 張寶峰 鐘永華

[摘要] 目的 探討一種新的輸尿管膀胱再植方法―腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)的方法和療效。方法 2006年3月至2008年12月,收治輸尿管末端狹窄合并腎積水患者18例。男6例,女12例,平均年齡45歲,左側(cè)8例,右側(cè)10例。子宮全切術(shù)后8例,剖腹產(chǎn)術(shù)后2例,URSL術(shù)后2例,輸尿管末段切開取石術(shù)后4例,不明原因2例。術(shù)前經(jīng)B超,IVU,逆行尿路造影,MRU等檢查診斷,均行腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)。觀察手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后住院天數(shù),術(shù)后尿漏,術(shù)后輸尿管返流,腎積水,腎功能情況。結(jié)果 18例患者均順利完成腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù),手術(shù)時間為60～150 min,術(shù)中出血量30～60 ml,術(shù)后尿漏1例,延長盆腔引流管引流時間,7 d后引流液每天<10 ml而拔管,術(shù)后住院時間5～9 d,平均6 d,術(shù)后隨訪3～24個月,腎積水完全消失14例,明顯好轉(zhuǎn)(腎積水Ⅰ度)3例,1例(術(shù)后漏尿者)出現(xiàn)吻合口狹窄經(jīng)再次開放行乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)治愈,術(shù)后隨訪腎功能均正常。結(jié)論 腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)并發(fā)癥少,效果良好,操作相對簡單,值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡;輸尿管末段狹窄;輸尿管膀胱再植術(shù)

輸尿管膀胱再植術(shù)是治療輸尿管末段狹窄及輸尿管返流性疾病的主要方法。根據(jù)傳統(tǒng)開放手術(shù)的經(jīng)驗,輸尿管膀胱再植總的原則是要有抗返流的措施,其術(shù)后的主要問題是返流和再狹窄。2006年3月至2008年12月筆者采用腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管末段狹窄合并腎積水患者18例,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例。男6例,女12例,年齡22～70歲,平均45歲。子宮全切術(shù)后8例,剖宮產(chǎn)術(shù)后2例,URSL術(shù)后2例,輸尿管末段切開取石術(shù)后4例,不明原因2例。病程3～12個月。術(shù)前經(jīng)B超、IVU及逆行尿路造影、MRU檢查,18例均顯示患側(cè)腎盂、輸尿管全長擴張伴末端狹窄,擴張程度為IV～V度。左側(cè)8例,右側(cè)10例。狹窄段長度<5 cm。18例患者均無泌尿系感染及下尿路梗阻。

1.2 手術(shù)方法 全麻,取仰臥位,搖高床尾15°,常規(guī)消毒鋪巾。建立三個套管通道,A點位于臍下或臍上0.5～1.0 cm處,用10 mm套管,B點、C點分別位于左、右側(cè)臍與髂前上棘連線中點,用5 mm套管。從A套管置入腹腔鏡,B、C套管為操作通道。將腸管推向頭側(cè),分離粘連。首先在髂血管處找到患側(cè)輸尿管,向膀胱方向游離,注意保護血液供應,在擴張與狹窄交界處以超聲刀切斷,殘端以HemoLock夾閉。以無損傷抓鉗將以游離的輸尿管經(jīng)B或C戮孔引出體外,修整輸尿管斷端,將剪除的輸尿管斷端組織送病檢。輸尿管直徑<1.0 cm者,將輸尿管末端縱行血管的對側(cè)縱行劈開約2 cm,外翻形成2 cm長乳頭,末端創(chuàng)緣與輸尿管漿膜以4個0可吸收線縱行間斷縫合固定;輸尿管直徑在1.0～2.0 cm之間者末端不劈開直接外翻成長2.0 cm乳頭; 輸尿管直徑>2.0 cm者需裁剪,使近段直徑2.0 cm遠端直徑1.5 cm,末端外翻成2.0 cm長乳頭。完成乳頭制作之后,將6F或7F雙J管置入輸尿管約25 cm,以4個0可吸收線將雙J管與輸尿管末端縫扎固定。 將輸尿管和雙J管一起重新置入腹腔以備再植。將生理鹽水200～300 ml經(jīng)導尿管充盈膀胱,以電凝鉤在盡量靠近原輸尿管入口上后方處切開膀胱壁,大小與輸尿管直徑相符,通常直徑約1.5 cm,吸盡液體,將輸尿管末端乳頭及雙J管遠段一起經(jīng)膀胱壁小切口完全置入膀胱內(nèi), 以4個0可吸收線在膀胱外將膀胱壁全層與輸尿管外膜縱行間斷縫合6針。再次充盈膀胱,查無漏尿。患側(cè)盆腔置思華龍引流管一根。

1.3 術(shù)后處理 盆腔引流管術(shù)后48～72 h或引流量<10 ml每天即拔除,導尿管術(shù)后5～7 d拔除,雙J管術(shù)后2～3周拔除。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)。手術(shù)時間60～150 min,術(shù)中出血量30～60 ml,術(shù)后尿漏1例,延長盆腔引流管引流時間,7 d后引流液<10 ml每天拔管,術(shù)后住院時間5～9 d,平均6 d,術(shù)后隨訪3～24個月,腎積水完全消失14例,明顯好轉(zhuǎn)(腎積水Ⅰ度)3例,膀胱造影證實2例存在輕度輸尿管返流,IVU證實1例存在輕度輸尿管口狹窄,但腎功能及患側(cè)腎顯影正常,1例(術(shù)后尿漏者)術(shù)后2個月出現(xiàn)反復發(fā)熱、腰痛,B超及IVU顯示患側(cè)重度腎積水,輸尿管口狹窄經(jīng)輸尿管鏡下內(nèi)切開無效而于術(shù)后3個月經(jīng)再次開放行乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)治愈。17例術(shù)后3個月膀胱鏡檢見:輸尿管口呈乳頭狀,完全黏膜化,收縮良好,噴尿正常,輸尿管導管及輸尿管鏡均能順利進入,無明顯狹窄。

3 討論

腹腔鏡下輸尿管再植的原則與開放手術(shù)輸尿管再植一樣,都要求有抗返流措施。1991年Winfield[1]首次腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù),其要點是切開一段膀胱黏膜后將輸尿管與膀胱黏膜吻合,將這一段包埋在膀胱肌層下,使其具有抗返流作用。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與經(jīng)驗的積累,腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)的應用逐漸增多[2]。也有機器人輔助系統(tǒng)完成該手術(shù)的報道[3]。較為經(jīng)典的術(shù)式是經(jīng)膀胱外LichGregoir[4]( 黏膜下隧道法)輸尿管膀胱再植術(shù)。但該法仍有較多的術(shù)后狹窄及輸尿管返流的發(fā)生,特別是腹腔鏡下操作復雜。2006年以來筆者將乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)[5]應用于腹腔鏡手術(shù),無需分離黏膜下隧道,操作簡單,縮短了手術(shù)時間,具有良好的抗返流效果,減少了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生,收到良好的效果。

筆者的體會是:(1)乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)的抗返流機制是:①由于乳頭插入膀胱內(nèi)2 cm,膀胱充盈壓壓迫乳頭使其關閉;②膀胱逼尿肌的牽張對壁段輸尿管的壓迫關閉輸尿管口;(2)乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)術(shù)后輸尿管口狹窄減少的原因:AbolEnein[6,7]等研究了在犬類動物模型中輸尿管漿膜暴露在尿液中所受到的影響,認為輸尿管漿膜是粘連組織形成的基礎,當輸尿管外層被黏膜覆蓋不完全的時候,就會在輸尿管壁上產(chǎn)生炎性反應和粘連形成,最終導致輸尿管狹窄;而我們將輸尿管末端外翻2 cm減少輸尿管漿膜在尿液中的暴露,縮短了膀胱內(nèi)吻合口黏膜爬行愈合的時間,減少了疤痕狹窄的可能,末端劈開外翻更加減少了環(huán)形狹窄的可能。

術(shù)中需要注意的幾個問題:①首先從髂血管處尋找輸尿管,因該處輸尿管位置恒定,較為表淺,通常粘連較少,較容易找到輸尿管,特別是二次手術(shù)病例;②向下游離輸尿管時保持視野清晰,層次清楚,注意保護位于輸尿管內(nèi)側(cè)壁的縱行血管,在輸尿管縱行血管的對側(cè)裁剪,吻合時注意防止輸尿管扭曲,保證輸尿管良好血運,減少術(shù)后輸尿管缺血壞死,減少狹窄的發(fā)生;③膀胱壁小切口合適直徑約為1.5 cm,防止過大或過小,減少返流和狹窄的發(fā)生;④根據(jù)輸尿管的擴張程度選擇半乳頭,全乳頭或適當裁剪;⑤必須保證再植后輸尿管無張力,以防止輸尿管口缺血壞死狹窄及更嚴重的輸尿管脫出,如輸尿管過短可選擇插入式輸尿管膀胱再植[8]等方法;⑥再植的位置最好在膀胱三角區(qū)附近,位置太高可能在膀胱充盈時輸尿管下段成角,影響尿液引流;⑦輸尿管末端的縫合都應該縱行縫合,以免影響血運和形成環(huán)形狹窄環(huán);⑧膀胱壁全層與輸尿管外膜的縫合需嚴密,膀胱引流通暢,防止漏尿增加疤痕狹窄的可能。

總之在熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)的基礎上,腹腔鏡乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)并發(fā)癥少,效果良好,操作相對簡單,值得臨床推廣。

參考文獻

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[7] AbolEnein H ,elBaz M ,Ghoneim M A.Optimization of uretero intestinal anastomosis in urinary diversion:an experimental study in dogs.II.Influence of exposure to urine on the healing of the Ureter and ileum.Urol Res,1993,21:131134.

[8] 黃健,李遜.微創(chuàng)泌尿外科學.湖北科學技術(shù)出版社,2005:142143