蔡新木 陳 瑜

[摘要] 目的 探討椎間融合器復(fù)合椎弓根釘在治療腰椎失穩(wěn)癥中的療效。方法 2004~2008年對(duì)于存在腰椎間不穩(wěn)或術(shù)后具有不穩(wěn)趨勢(shì)的患者共15例采取椎間盤摘除,椎間融合器植入椎間融合加椎弓根內(nèi)固定術(shù),觀察下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)率、椎間隙高度恢復(fù)情況、椎間融合率、術(shù)后移位等。結(jié)果 一例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹外,半年后恢復(fù)。臨床下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)優(yōu)良率86.7%,椎間隙高度由術(shù)前(5.2±0.6)mm恢復(fù)至術(shù)后(9.7±1.0)mm,融合率100%。未見(jiàn)明顯移位的情況發(fā)生。結(jié)論 椎間融合器復(fù)合椎弓根是治療和預(yù)防腰椎間失穩(wěn)可選擇的較好的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腰椎失穩(wěn);椎間融合器; 椎弓根釘;融合

退變性腰椎滑脫是腰椎在退行性病理改變的基礎(chǔ)上引起椎體失穩(wěn)向前滑移,主要是引起腰椎小關(guān)節(jié)的增生肥大使得容納神經(jīng)的通道發(fā)生狹窄或直接對(duì)神經(jīng)根壓迫,其治療的核心問(wèn)題是恢復(fù)腰椎的正常解剖序列,恢復(fù)腰椎間隙的高度和神經(jīng)通道的寬松空間,腰椎失穩(wěn)是脊柱外科常要面臨的問(wèn)題,植骨融合是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。椎間融合器是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),筆者采用后路椎間融合器復(fù)合椎弓根釘治療腰椎失穩(wěn)的患者15例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004~2008年惠東縣中醫(yī)院骨傷科科收治的腰椎退行性失穩(wěn)癥患者共15人。其中男10例,女5例;年齡35~70歲,平均年齡52.3歲。

1.2 手術(shù)及治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉,俯臥位。椎管狹窄者行椎板切除減壓,椎間盤摘除樞法模INTER FIX螺紋椎間融合器植入加椎弓根內(nèi)固定;每個(gè)患者使用2枚螺紋椎間融合器。術(shù)后3 d開(kāi)始床上腰背肌功能鍛煉,配合中藥強(qiáng)筋壯骨,消腫止痛治療。臥床6~8周后腰圍保護(hù)下開(kāi)始下床活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[1] ①JOA(Japanese Orthopaedics Association)評(píng)分:采用日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定:主觀癥狀(0~9分),客觀癥狀(0~6分),無(wú)癥狀者15分;JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率(the rate of the improved JOA score,簡(jiǎn)稱RIS)=[(術(shù)后評(píng)分彩跚捌婪)/(15彩跚捌婪)]×100%。結(jié)果判定:RIS>75%為優(yōu),50~74%為良,25~49%為中,<25%為差;②椎間隙高度:CT或MRI上測(cè)量術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度;③骨愈合情況:術(shù)后X線示有連續(xù)骨小梁通過(guò)融合區(qū)為骨性愈合;④融合器移位[2]:依據(jù)最后X線片判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13分析軟件處理,術(shù)前、術(shù)后采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組15例獲得隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月~24個(gè)月,平均13.4個(gè)月。手術(shù)后近期獲得滿意療效,臨床癥狀明顯緩解。一例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹經(jīng)保守治療6個(gè)月后恢復(fù)。JOA術(shù)前平均5.5分,術(shù)后隨訪13.5分,優(yōu)13例,良1例,中1例,差0例。優(yōu)良率86.7%。椎間隙高度:術(shù)前(5.1±0.7)mm,術(shù)后(9.8±1.0)mm,最終隨訪時(shí)(9.2±0.9) mm,術(shù)后椎間隙高度與術(shù)前椎間隙高度比較差異具有顯著性意義(t=32.9, P<0.01)。全部病例植骨都愈合。全部病例融合器無(wú)明顯移位。

3 討論

退變性腰椎滑脫是腰椎在退行性病理改變的基礎(chǔ)上引起椎體失穩(wěn)向前滑移,主要是引起腰椎小關(guān)節(jié)的增生肥大使得容納神經(jīng)的通道發(fā)生狹窄或直接對(duì)神經(jīng)根壓迫,其治療的核心問(wèn)題是恢復(fù)腰椎的正常解剖序列,恢復(fù)腰椎間隙的高度和神經(jīng)通道的寬松空間。后路減壓復(fù)位是去除上述病理變化的主要方法,減壓范圍應(yīng)是以兩側(cè)小關(guān)節(jié)為中心清除增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶。減壓后所帶來(lái)的失穩(wěn)可以由后路椎弓根螺釘固定和可靠的椎間植骨融合來(lái)維持。可靠的植骨融合是維持滑脫復(fù)位腰椎長(zhǎng)期穩(wěn)定的方法,脊柱三柱理論的提出及其相關(guān)生物力學(xué)的深入研究,發(fā)現(xiàn)腰椎的主要力學(xué)載荷分布于腰椎的前柱即椎體部分,也就是椎體間承受了腰椎活動(dòng)時(shí)的大部分壓應(yīng)力,這是利于植骨愈合的受力部分,從生物力學(xué)角度看,椎體間植骨是較為理想的脊柱融合術(shù)式。20世紀(jì)80年代中期椎間融合器(TFC,BAK)開(kāi)始應(yīng)用于臨床,椎間融合器一方面可以部分分擔(dān)椎體間壓力載荷,起著界面固定的作用,為其間植骨提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境,促進(jìn)植骨愈合,另一方面部分負(fù)擔(dān)椎體間壓力載荷,減輕后部?jī)?nèi)植物的載荷,減少內(nèi)植物的疲勞斷裂發(fā)生。充分的減壓小關(guān)節(jié)切除后椎間植骨融合更容易。本組15例患者均采用后路椎間植骨融合術(shù),除一例因重度骨質(zhì)疏松癥融合器下沉,一例植骨塊吸收外,臨床上均達(dá)到骨愈合。退變性腰椎滑脫可以通過(guò)后路的椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位恢復(fù)腰椎正常解剖序列,并以小關(guān)節(jié)為中心進(jìn)行徹底的減壓,清除局部壓迫神經(jīng)的病理變化,最后行椎間植骨融合保持腰椎的長(zhǎng)期穩(wěn)定,并配合中藥治療可獲得良好的臨床效果,但在適應(yīng)證選擇上注意,重度骨質(zhì)疏松癥可引起融合器的下沉和植骨的吸收以及內(nèi)固定物的松動(dòng)。

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