尹清菊

“全科醫(yī)生”起源于歐美，上世紀(jì)80年代后期引入中國，很快受到政府、醫(yī)學(xué)界和廣大居民的重視，蓬勃發(fā)展^[1]。目前，全科醫(yī)生基本遍布上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，得到了應(yīng)有的重視和發(fā)展。而承擔(dān)基層預(yù)防工作任務(wù)的“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科（防保科）的醫(yī)生，還沒有被充分認(rèn)識(shí)和重視。為此，筆者對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能與現(xiàn)狀進(jìn)行探討，以期喚起各方對基層預(yù)防工作和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的重視，真正做好基層的公共衛(wèi)生預(yù)防工作。お

1 全科醫(yī)生與基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的概念

1.1 全科醫(yī)生

全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，經(jīng)過考試合格的醫(yī)療技術(shù)全面的醫(yī)生，能熟練運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)的基本原則并在實(shí)踐中整合內(nèi)、外、婦、兒等各臨床?？频闹R(shí)和技術(shù)以及行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等方面的最新研究成果，著重于解決社區(qū)常見健康問題，主動(dòng)為社區(qū)居民提供以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導(dǎo)向的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個(gè)體化、人性化、防治?？狄惑w化的醫(yī)療保健服務(wù)^[2]。

1.2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生

目前上海的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)由三級構(gòu)成，分別是市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防?？?。防保科醫(yī)生一般由公共衛(wèi)生醫(yī)生擔(dān)任。

公共衛(wèi)生醫(yī)生是保護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人們健康的醫(yī)生。能整合婦幼保健、計(jì)劃免疫、兒童保健、學(xué)校衛(wèi)生、慢性病、精神病、傳染病防治等20余個(gè)防保條線的知識(shí)和技術(shù)于一體，在三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，為社區(qū)居民提供以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，除醫(yī)療以外的預(yù)防、保健、康復(fù)一體化的預(yù)防保健服務(wù)。

為了與市、區(qū)兩級疾病預(yù)防控制中心的公共衛(wèi)生醫(yī)生進(jìn)行區(qū)分，防保科醫(yī)生稱之為“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”較為合適。お

2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能

目前上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科團(tuán)隊(duì)”由全科醫(yī)生、全科護(hù)士和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生組成^[3]，在這個(gè)團(tuán)隊(duì)中，全科醫(yī)生主要承擔(dān)醫(yī)療工作和團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生主要承擔(dān)預(yù)防工作及保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)工作，全科護(hù)士承擔(dān)相關(guān)護(hù)理工作。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的功能中，全科醫(yī)生承擔(dān)了基本醫(yī)療功能，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生承擔(dān)了基本預(yù)防功能?；踞t(yī)療服務(wù)和基本預(yù)防服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。全科醫(yī)生和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生是兩個(gè)獨(dú)立的整體，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生具有與全科醫(yī)生同等重要的作用和職能，在這個(gè)團(tuán)隊(duì)中，全科醫(yī)生無法替代基層公共衛(wèi)生醫(yī)生。お

3 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的現(xiàn)狀

3.1 人才資源與預(yù)防工作任務(wù)不相適應(yīng)

地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之前，其功能定位是以醫(yī)療為主，預(yù)防保健工作未能得到充分的重視，長期以來形成了以醫(yī)療養(yǎng)防保的格局，防?？浦泄残l(wèi)生專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員很少。由于工作任務(wù)不多，工作量不大，防保科還一度成為醫(yī)院臨床各科室轉(zhuǎn)崗人員的“收容所”，一些因身體狀況或其他不適應(yīng)臨床工作的人，均可到防保科從事預(yù)防工作，造成防保科人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)能力、整體素質(zhì)等較低。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體功能的拓展，防保科工作量的大量增加和新的防保條線的不斷出現(xiàn)，為了適應(yīng)新形勢下拓展工作的需要，原來“以條為主，按條管理”的防保工作模式被更為科學(xué)合理的“以塊為主、條塊結(jié)合、條抓塊管”的防保工作新模式所取代。新的工作模式不但要求每位防?？乒ぷ魅藛T掌握自己分管條線的工作，而且對所有的20多個(gè)防保工作條線以及保健、康復(fù)、健康教育與健康促進(jìn)等方面的工作都要熟悉和掌握，成為“全科公共衛(wèi)生醫(yī)生”。但現(xiàn)有防?？迫藛T的知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)技能及人才的梯隊(duì)建設(shè)等都很難適應(yīng)目前預(yù)防工作的需要。

3.2 重醫(yī)療輕預(yù)防形成不良循環(huán)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期以來自負(fù)盈虧的運(yùn)行機(jī)制，加之防保經(jīng)費(fèi)只占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的很少一部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了自身的生存和發(fā)展，工作中重醫(yī)療輕防保也是無奈之舉。凡此種種，直接導(dǎo)致了各方面對防保科的發(fā)展重視不夠。表現(xiàn)在防?？漆t(yī)務(wù)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員中所占比例偏低，整體素質(zhì)不高，待遇偏低。相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員不愿到防保科從事預(yù)防工作，現(xiàn)有的防保科醫(yī)務(wù)人員有的也不安心本職工作，很少有新的公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生補(bǔ)充進(jìn)來，人才梯隊(duì)建設(shè)嚴(yán)重失衡，以至形成了重醫(yī)療—輕預(yù)防—沒有醫(yī)務(wù)人員愿意從事基層預(yù)防這樣一個(gè)不良循環(huán)，嚴(yán)重制約了預(yù)防工作的深入開展和可持續(xù)發(fā)展。お

4 原因分析

4.1 各級政府部門對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔(dān)的預(yù)防工作重視不夠

盡管大家都知道做好疾病的預(yù)防工作，開展傳染病防治、慢性病防治、性病防治、健康教育、預(yù)防接種、康復(fù)等，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率、病死率和傷殘率，既可充分合理使用有限的醫(yī)療資源，又可減輕政府和病人巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)效益。但各級政府部門對基層預(yù)防工作的重視和投入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，許多原來已經(jīng)控制的傳染病如血吸蟲病、肺結(jié)核病等的死灰復(fù)燃，正說明這個(gè)問題。尤其是經(jīng)過“非典”后，政府雖然加大了對預(yù)防體系的投入，但僅僅是對疾病預(yù)防控制三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中處于“網(wǎng)口”及“網(wǎng)身”的市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心的投入加大，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個(gè)三級網(wǎng)絡(luò)最重要的“網(wǎng)底”的基層公共衛(wèi)生醫(yī)生及承擔(dān)的基層預(yù)防工作并沒有加大重視力度。如果沒有一個(gè)牢固的“網(wǎng)底”做支撐，再牢固的“網(wǎng)口”及“網(wǎng)身”仍然會(huì)有“漏網(wǎng)之魚”。

政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革和建設(shè)日益重視。2007年上海開始進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實(shí)施計(jì)劃，政府加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入和扶持，每位社區(qū)居民每年的防保經(jīng)費(fèi)增加到40元，且全面實(shí)行收支兩條線管理及醫(yī)保預(yù)付制管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不用再為生計(jì)發(fā)愁了，應(yīng)該可以重視預(yù)防工作，加強(qiáng)對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)，做好人才梯隊(duì)的建設(shè)。但實(shí)際上由于缺少正確導(dǎo)向，對預(yù)防工作和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的重視程度，相對于醫(yī)療和全科醫(yī)生仍是嚴(yán)重滯后，重醫(yī)療輕預(yù)防仍在不良循環(huán)之中。

4.2 各級政府部門對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔(dān)的預(yù)防工作認(rèn)識(shí)不足

從“全科醫(yī)生”概念引入我國，到地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實(shí)施計(jì)劃，全科醫(yī)生得到了長足發(fā)展。部分政府決策者片面地認(rèn)為培養(yǎng)好全科醫(yī)生就可完全解決基層的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生預(yù)防任務(wù)，對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔(dān)的基層公共衛(wèi)生預(yù)防工作認(rèn)識(shí)不足。

于是在政策的制定上比較側(cè)重于對全科醫(yī)生的扶持和培養(yǎng)而忽略了對原本各方面都比較薄弱的基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的扶持和培養(yǎng)。中央最近推出的“關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）”中就提到，構(gòu)建“醫(yī)療服務(wù)體系”要“……加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量……”。但對構(gòu)建同樣重要的“公共衛(wèi)生服務(wù)體系”，對承擔(dān)“向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)……”的“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”一字未提，更不用說加強(qiáng)培訓(xùn)培養(yǎng)了。如果中央對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)也不重視的話，那么“公共衛(wèi)生服務(wù)體系”的構(gòu)建就是一句空話，因?yàn)槿瞬攀堑谝簧a(chǎn)力。お

5 對策

各級政府部門要提高對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔(dān)的基層公共衛(wèi)生預(yù)防工作的重視程度，從政策上給予扶持。象推出全科醫(yī)生那樣，在全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大力推出基層公共衛(wèi)生醫(yī)生制度和概念，樹立基層公共衛(wèi)生醫(yī)生和全科醫(yī)生有同等重要的作用和地位的理念，形成重視基層公共衛(wèi)生預(yù)防和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的氛圍。

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有較強(qiáng)的基層公共衛(wèi)生服務(wù)要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除承擔(dān)常見病處理之外，還承擔(dān)繁重的基層公共衛(wèi)生服務(wù)職能，所以應(yīng)加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)，著力提高基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的服務(wù)水平和質(zhì)量。同時(shí)，提高基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的學(xué)習(xí)及生活待遇，阻斷重醫(yī)療—輕預(yù)防—沒有醫(yī)務(wù)人員愿意從事基層預(yù)防的不良循環(huán)，增加基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的工作自豪感和成就感。真正做到全科醫(yī)生鑄實(shí)醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生鑄實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底。お

6 參考文獻(xiàn)

［1］顧湲，呂繁．全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M]．北京：世界圖書出版公司，1995．

［2］醫(yī)生研究室．全科醫(yī)學(xué)專用名詞解釋［EB/OL］.http://doctor.120ask.com/archiver/?tid-45852.html. 2008-12-01.

［3］葛建霞，楊柯君．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的回顧和思考[J]．社區(qū)衛(wèi)生保健，2004，3（6）：393-394．

(收稿日期：2008-12-15)