余　峰　金　嵐　秦銀珍　諸忠德　朱文麗　黃　俊　傅東波

糖尿病是一種終身性疾病，尚無法治愈，且易并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。WHO資料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35億，預(yù)計(jì)到2025年將猛增至3億，新增的病例主要集中在中國、印支次大陸及非洲等發(fā)展中國家，因此，糖尿病已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題之一。2006年上海市糖尿病抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，上海市2型糖尿病的患病率為8.6%（標(biāo)化率為6.2%）^[1],糖尿病正處于快速增長期，且患病率已居全國前列，遠(yuǎn)高于全國平均水平^[2]。為更好地將臨床與預(yù)防的資源進(jìn)行整合，我們組建了6支全科團(tuán)隊(duì)，在社區(qū)醫(yī)生工作站（HIS）平臺上全面開展糖尿病信息化建設(shè)，并在此基礎(chǔ)上開展了團(tuán)隊(duì)管理群組模式的糖尿病患者管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。お

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2006年7月—2008年7月居住在閔行區(qū)龍柏社區(qū)的125例確診糖尿病患者為研究對象，其中干預(yù)組68例,接受團(tuán)隊(duì)管理群組模式管理；對照組57例,接受常規(guī)管理服務(wù)。

1.2 干預(yù)措施

團(tuán)隊(duì)管理群組是指衛(wèi)生服務(wù)人員組成團(tuán)隊(duì)共同管理患相同疾病的病人小組,它是借鑒“團(tuán)隊(duì)服務(wù)”及“群組看病”兩種服務(wù)模式創(chuàng)建而成的。衛(wèi)生服務(wù)人員團(tuán)隊(duì)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責(zé)任醫(yī)生、臨床醫(yī)生、護(hù)士、防保醫(yī)生。病人小組由1名召集人和20~50例糖尿病患者組成。團(tuán)隊(duì)每月在相同時間、相同地點(diǎn)定期為病人小組服務(wù)1次。每次的服務(wù)內(nèi)容有：健康教育、答疑、診療咨詢、身體測量、趣味娛樂活動、個別指導(dǎo)/開藥 /檢查等，服務(wù)時間為1.5 h左右。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及方法

① 糖尿病自我管理調(diào)查表；② 糖代謝指標(biāo)檢測，包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白等; ③ 質(zhì)量控制。培訓(xùn)社區(qū)隨訪醫(yī)生作為調(diào)查員，對調(diào)查對象逐個上門調(diào)查，資料收集完成后，逐份核實(shí)，及時補(bǔ)漏和糾正錯誤，確認(rèn)資料合格后錄入電腦。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料的整理與統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ²檢驗(yàn)；均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。各指標(biāo)6、12個月的變化值比較采用協(xié)方差分析。お

2 結(jié)果

2.1 一般資料

干預(yù)組68例（男27例，女41例），年齡（66.50±9.14）歲,伴隨疾病和并發(fā)癥前3位依次為高血壓(60.21%)、心臟病（38.23%)和糖尿病眼?。?2.06%)。對照組57例（男21例，女36例），年齡（64.04±10.08）歲，伴隨疾病和并發(fā)癥前3位依次是高血壓(50.88%)、糖尿病眼?。?3.33%)和心臟病(22.81%)。兩組病例的年齡、性別、受教育年數(shù)、婚姻狀況和伴隨疾病或并發(fā)癥情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）(表１)。お

2.2 基線時各指標(biāo)比較

基線時，血壓控制情況、健康狀況對照組好于干預(yù)組；血糖控制情況干預(yù)組好于對照組（表２）。

2.3 干預(yù)后各指標(biāo)變化值的比較

采用協(xié)方差分析，排除各指標(biāo)基線值、年齡、性別、受教育年限等指標(biāo)的影響后，6個月隨訪時，干預(yù)組在每周耐力鍛煉時間和糖尿病管理自我效能方面明顯好于對照組；12個月隨訪時，舒張壓和空腹血糖指標(biāo)明顯好于對照組（表3）。

3 討論

糖尿病是一種終身性疾病，目前尚無法治愈。如不積極有效地加以控制，極易引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對家庭和社區(qū)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于生活水平的不斷提高，上海地區(qū)的糖尿病、高血壓患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，但人們的疾病與保健意識匱乏，不合理及不規(guī)范的用藥現(xiàn)象時有發(fā)生，傳統(tǒng)的一對一就醫(yī)、隨訪模式導(dǎo)致衛(wèi)生人力成本不斷增加，疾病管理效果不盡如人意，病人依從性低。國外的糖尿病醫(yī)療保健中,病人群組化的新模式正在不斷涌現(xiàn)，其中大多數(shù)包含開展糖尿病教育的內(nèi)容，有些模式在隨機(jī)化試驗(yàn)中表明，血糖指標(biāo)得到改善。本次我們的研究結(jié)果表明，6個月隨訪時，干預(yù)組在每周耐力鍛煉時間和糖尿病管理自我效能方面明顯好于對照組；12個月隨訪時，舒張壓和空腹血糖指標(biāo)明顯好于對照組。說明該模式對控制糖尿病的病情有促進(jìn)作用，可以提高患者的自我管理能力，能有效節(jié)約社區(qū)的衛(wèi)生人力資源。與國外^[3，4]和馬橋農(nóng)村社區(qū)的團(tuán)隊(duì)管理群組預(yù)試驗(yàn)研究結(jié)果基本一致^[5]。在６名團(tuán)隊(duì)醫(yī)生的訪談中，他們對群組就醫(yī)的模式均給予了充分肯定，該模式更能得到病人的理解和支持，比傳統(tǒng)的一對一和上門隨訪更能夠節(jié)約時間和人力。但有3名醫(yī)生提到在群組隨訪中組織工作的難度較大，居委干部的配合或病人的依從性比較差，從而會導(dǎo)致效果不夠理想，另外，自身的隨訪工作技巧還需要不斷提高。對6名糖尿病患者進(jìn)行訪談，他們都認(rèn)為在知識和技能上較以前更全面，對未來的生活更加充滿信心，其中3人能夠定期服藥和血糖監(jiān)測，４人對糖化血紅蛋白這個指標(biāo)有了新的認(rèn)識。有３名被訪者在對群組管理的形式上要求人員相對固定，同時希望社區(qū)能夠在糖尿病藥品種類供應(yīng)上讓患者有更多的選擇。

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,龍柏是上海市最大的人口老齡化社區(qū)之一，老齡化是龍柏街道較為突出的社會問題，同時慢性病作為老年人的常見多發(fā)病，其管理機(jī)制等諸多問題值得社區(qū)衛(wèi)生管理者們進(jìn)一步研究和思考。政府重視慢性病的防制工作，區(qū)衛(wèi)生局將慢性病作為2007—2008年各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院管理業(yè)務(wù)考核的核心工作指標(biāo)，并在社區(qū)信息化建設(shè)中將慢性病模塊（糖尿病、高血壓、腫瘤）全面整合到社區(qū)醫(yī)生工作站（HIS）診療系統(tǒng)中，在掌握社區(qū)慢性病易發(fā)人群和現(xiàn)患病人的基礎(chǔ)上，按不同的管理對象進(jìn)行更為精心的分層分組管理，設(shè)計(jì)不同管理組別需要的個性化隨訪內(nèi)容與隨訪方式。團(tuán)隊(duì)管理群組模式以社區(qū)醫(yī)生工作站信息平臺為紐帶，將社區(qū)健康自我管理和社區(qū)體檢工作平臺兩大支持系統(tǒng)緊密地銜接在一起，進(jìn)一步規(guī)范診療和臨床合理規(guī)范用藥，提高糖尿病患者的血糖控制率、規(guī)范隨訪率，從而降低或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。2005—2007年社區(qū)糖尿病的建卡率、管理率、血糖控制率分別從3.44%、77.48%和32.56%上升到61.71%、95.22%和60.6%。說明社區(qū)糖尿病信息化建設(shè)有助于全面提高工作效率和管理水平，應(yīng)堅(jiān)持并不斷完善，團(tuán)隊(duì)管理群組的新型模式比常規(guī)管理模式更節(jié)省時間、人力，更有利于患者提高自我管理能力和血糖控制率，應(yīng)在更長時間里進(jìn)行觀察和評價(jià)。お

4 參考文獻(xiàn)

［1］李銳,施亮,黎衍云.糖尿病社區(qū)防治及管理模式的設(shè)想與實(shí)施［J］.中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(15):1253-1255.

［2］林松柏,宋桂香,周峰.上海市慢性非傳染病流行趨勢研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2001,22(4):265-269.

［3］Katie Weinger.Group medical appointmentsin diabetes care:is there a future?[J].Diabetes Spectrum,2003,16(2):104-107.

［4］Marina Trento,Pietro Passera,Marco Tomalino,et al.Group visits improve metabolic control in type 2 diabetes[J].Diabetes care,2001,24(6): 995-1000.

［5］何春曉,崔恒清,黃俊,等.糖尿病團(tuán)隊(duì)管理群組新模式的預(yù)試驗(yàn)研究[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,19(6):312-314.

(收稿日期：2008-10-31)