[摘 要]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施為解決農(nóng)村人口的醫(yī)療保健問題上起到了較大的作用，但在實(shí)際的運(yùn)行過程中，存在保障水平低、管理成本高和管理能力差等問題；為解決這些問題，有地方采取了引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的辦法，并進(jìn)行了實(shí)踐；商業(yè)保險(xiǎn)公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以有效地解決這些問題，但其介入本身確存在諸多問題；本文將對(duì)這些問題進(jìn)行分析并提出相關(guān)的對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)保險(xiǎn)公司 新型農(nóng)村合作醫(yī)療

作者簡(jiǎn)介：李沛露，男，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)專業(yè)碩士研究生。

自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作開展以來，覆蓋面不斷增加，保障人口顯著增加，籌資和保障水平也有較大提高。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心的數(shù)據(jù)，截至2008年9月底，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）達(dá)2729個(gè)，參加新農(nóng)合人口8.14億人，參合率達(dá)91.5%。農(nóng)村大多數(shù)地區(qū)和農(nóng)民已經(jīng)被新農(nóng)合所覆蓋保障。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行存在的主要問題

（一）新農(nóng)合籌資水平低，可提供的保障水平低

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民生活習(xí)慣的改變，人們的疾病譜發(fā)生改變，環(huán)境污染使得人民患病的幾率升高，農(nóng)村人口老齡化的趨勢(shì)加快，這些因素促使農(nóng)村人口的發(fā)病率升高，特別是重大疾病發(fā)病率升高，使得農(nóng)村的實(shí)際醫(yī)療需求大大升高。這樣一來，較低的參合費(fèi)用和投入與較大的醫(yī)療需求之間存在很大差距。少量的農(nóng)民繳費(fèi)和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用及較高的發(fā)病率使“保大病”目標(biāo)在很多地方實(shí)際上難以實(shí)現(xiàn)，一些地方合作醫(yī)療封頂線很低，難以保障農(nóng)民發(fā)生大病時(shí)的醫(yī)療需求。同時(shí)這種情況也成為一個(gè)惡性循環(huán)的怪圈，因?yàn)槔U費(fèi)少所以基金少，基金少所以保障水平低，保障水平低又使農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的作用產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而造成參合率低，最后繳費(fèi)少、基金少?；I資水平低和保障水平低這“兩低”成為新農(nóng)合發(fā)展的制約性因素之一。

（二）管理成本高，縣（市）級(jí)財(cái)政壓力大

新型合作醫(yī)療在很多地方歸衛(wèi)生部門主管，在管理過程中實(shí)際發(fā)生的管理費(fèi)用一般占到總經(jīng)費(fèi)的10%以上。中央政府為防止地方政府因?yàn)樨?cái)政困難擠占合作醫(yī)療資金，規(guī)定合作醫(yī)療的管理費(fèi)用不能從合作醫(yī)療資金中提取。這樣一來，合作醫(yī)療制度運(yùn)行的維持性費(fèi)用就必須從同級(jí)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和財(cái)政中予以支付。2006年國家在全國范圍內(nèi)取消農(nóng)業(yè)稅，農(nóng)村縣鄉(xiāng)基層政府的財(cái)政收入下降，新農(nóng)合管理列入縣級(jí)財(cái)政支出，使縣級(jí)財(cái)政壓力進(jìn)一步增大，尤其對(duì)財(cái)政困難的貧困縣。為籌集合作醫(yī)療資金，縣鄉(xiāng)政府想盡辦法，采取各種可能措施，但由于成本較高和財(cái)政能力有限，新農(nóng)合的管理費(fèi)用經(jīng)常出現(xiàn)無法落實(shí)的問題，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展面臨隱患和風(fēng)險(xiǎn)。

（三）缺少專業(yè)技術(shù)與管理資源，管理能力較為薄弱

醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作是一個(gè)復(fù)雜、科學(xué)的系統(tǒng)工程，從醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的搜集分析、保障范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)、到費(fèi)率的厘定等都需要專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和精算技術(shù)，這些專業(yè)技術(shù)資源是政府機(jī)構(gòu)和地方衛(wèi)生管理部門所不具備的。而且，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理涉及到參保人身份認(rèn)證、賠案理算、賠付結(jié)報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)需要通過信息管理系統(tǒng)進(jìn)行處理。主管和經(jīng)辦的政府部門缺少專業(yè)技術(shù)和管理能力，在新農(nóng)合基金管理方面出現(xiàn)了許多問題。合作醫(yī)療基金沒有嚴(yán)格實(shí)行“錢賬分離”的基金管理結(jié)算辦法，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬又管錢，直接進(jìn)行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算；制度設(shè)計(jì)不夠科學(xué)、合理，出現(xiàn)基金沉淀過多，更加降低保障水平；定點(diǎn)醫(yī)院的住院補(bǔ)償區(qū)段和比例設(shè)置不夠合理，住院醫(yī)療補(bǔ)償基金沉淀或者超支；費(fèi)用報(bào)銷上限制過多，手續(xù)程序繁雜，農(nóng)民享受的報(bào)銷范圍和幅度都不大。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要模式

河南省新鄉(xiāng)市是我國第一個(gè)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地級(jí)市，2004年確立“政府組織引導(dǎo)，保險(xiǎn)公司承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療辦公室監(jiān)督管理”的運(yùn)作模式。保險(xiǎn)公司不承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，主要提供日常管理服務(wù)，收取相應(yīng)的管理費(fèi)。目前，“新鄉(xiāng)模式”已穩(wěn)定運(yùn)行近5年年，各項(xiàng)工作運(yùn)行順利，成效顯著，僅2007年度，新鄉(xiāng)全市就有405萬農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達(dá)到96.2％。

商業(yè)保險(xiǎn)介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的模式主要有以下三種：

（一）基金管理型，即政府委托保險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦服務(wù)，并支付適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。保險(xiǎn)公司按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)，不從合作醫(yī)療基金中提取任何費(fèi)用?；鸪嘧钟烧袚?dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度，基金透支風(fēng)險(xiǎn)由政府承擔(dān)。

（二）保險(xiǎn)合同型，即政府將籌集到的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司與政府就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，簽訂保險(xiǎn)合同，并按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)，基金透支風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

（三）混合型，即介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間的一種模式。保險(xiǎn)公司代政府管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金，收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)，基金赤字由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)?，基金?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度，基金的透支風(fēng)險(xiǎn)由政府和保險(xiǎn)公司分擔(dān)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入對(duì)于解決目前我國新農(nóng)合運(yùn)行問題的作用

（一）提高了保障水平

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入江陰新型合作醫(yī)療后，參合農(nóng)民的大病補(bǔ)償最高可達(dá)6萬元，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例也從商業(yè)保險(xiǎn)公司未介入時(shí)的14%提高到目前的30%。從2006年開始，參保人不僅可以報(bào)銷部分住院費(fèi)用，在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院門診就診所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)也可以按比例報(bào)銷。從封頂線、賠付率等變化可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入確實(shí)能提高新農(nóng)合的保障水平。

（二）降低了管理成本

經(jīng)過江陰市政府財(cái)政部門測(cè)算后顯示，如果由政府直接辦理基金結(jié)算和支付業(yè)務(wù)，每年的管理成本需要800萬元。采取商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)行后，現(xiàn)在政府只需為農(nóng)村醫(yī)保管理中心提供不到400萬元，財(cái)政支出節(jié)省了一半。新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營費(fèi)用從1038萬元減少到300萬元以下。加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用（為保險(xiǎn)費(fèi)的百分之一， 100萬元），政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元，節(jié)約至少600萬元左右。這些地方的實(shí)踐深刻表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入新農(nóng)合會(huì)降低基金管理的成本。

（三）提高了服務(wù)效率

通過商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)的信息和人員網(wǎng)絡(luò)，在縣（市、區(qū)）建立新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，聘用醫(yī)保專管員或駐院代表，建立電腦信息技術(shù)平臺(tái)，形成“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、以醫(yī)保專管員為依托、以信息技術(shù)為手段”的審核報(bào)銷管理體系。醫(yī)保專管員通過服務(wù)窗口和業(yè)務(wù)管理中心之間的電腦聯(lián)網(wǎng)，將參合農(nóng)民的有關(guān)報(bào)銷信息傳送到業(yè)務(wù)管理中心，經(jīng)專業(yè)人員審核后，及時(shí)完成報(bào)銷支付。農(nóng)民領(lǐng)取補(bǔ)助的時(shí)間由原來的10-20天縮短到目前的不超過30分鐘。這種方式極大地提高了服務(wù)效率，使參合農(nóng)民報(bào)銷的手續(xù)簡(jiǎn)單化，而且時(shí)間大大縮短，在提高服務(wù)效率的同時(shí)也很好地提高了服務(wù)質(zhì)量。

（四）保證了資金安全

新型合作醫(yī)療按照全國一律的管理模式，以縣為單位，由縣政府集決策、經(jīng)辦、管理、監(jiān)督多重角色于一身，不僅僅直接管理發(fā)生困難，更難的是由縣政府直接管理基金，公共權(quán)力不受制約，難免發(fā)生基金挪用、滯留等問題。而保險(xiǎn)公司則有一套按規(guī)定收到資金當(dāng)天上遞、支付資金定額補(bǔ)差的管理制度，即保障資金存放安全又保證了資金使用快捷。中國人壽新鄉(xiāng)分公司市縣兩級(jí)公司在農(nóng)行開設(shè)了9個(gè)專項(xiàng)賬戶，用于新農(nóng)合資金的收支結(jié)算。政府將新農(nóng)合基金劃撥到保險(xiǎn)公司專項(xiàng)賬戶，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金和政府其他資金的有效隔離；新鄉(xiāng)分公司再將資金上劃到總公司，總公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，利用網(wǎng)上銀行系統(tǒng)進(jìn)行資金上繳和下?lián)?，?shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控和實(shí)時(shí)到賬。

四、商業(yè)保險(xiǎn)公司介入我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問題及對(duì)策

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療主管部門對(duì)介入的支持不力

目前的農(nóng)村合作醫(yī)療是一種政府主導(dǎo)型，由衛(wèi)生部門主管，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)由政府組織建立，其管理和運(yùn)作成本完全由政府支付。由于試點(diǎn)地區(qū)合作醫(yī)療基金沉淀較多，衛(wèi)生部門可獲得一定的管理費(fèi)用，所以大多數(shù)地區(qū)傾向自保，衛(wèi)生部門不希望商業(yè)保險(xiǎn)公司涉及此項(xiàng)業(yè)務(wù)，故不支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與合作醫(yī)療，甚至認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司以利益最大化為目標(biāo)，不可能管理好農(nóng)民的合作醫(yī)療基金。新農(nóng)合作為涉及數(shù)億農(nóng)民利益的國家農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是需要很強(qiáng)政策支持的龐大系統(tǒng)工程，目前，保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合中的地位尚未完全明確，這就需要政府在政策供給上加大力度，提供切實(shí)的政策支持，以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療主管部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入的支持。

（二）政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入的政策支持不足

商業(yè)保險(xiǎn)公司介入有社會(huì)保障性的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，承擔(dān)著一部分與社會(huì)穩(wěn)定有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)職能，風(fēng)險(xiǎn)大、成本高、經(jīng)營困難，其做法本身是嘗試性的。政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入后所執(zhí)行的社會(huì)保障性業(yè)務(wù)應(yīng)給予政策上的支持。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的商業(yè)化運(yùn)作缺乏政策法規(guī)的基礎(chǔ)保證，政府基金也不能保證及時(shí)足額到位，給商業(yè)化運(yùn)作帶來經(jīng)營隱患，商業(yè)化運(yùn)作也沒有稅收優(yōu)惠政策。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特別是在農(nóng)村開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是一項(xiàng)長期的工作。國家應(yīng)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司更積極地介入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，在稅收上提供具體的政策支持和優(yōu)惠。

（三）農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的本身存在的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境非常復(fù)雜，第三方支付的模式下，保險(xiǎn)公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成利益共同體，醫(yī)生與患者、醫(yī)院與保險(xiǎn)公司之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，使保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)難以有效地控制，由于醫(yī)療費(fèi)用的急劇膨脹導(dǎo)致了健康理賠的成本上升，使保險(xiǎn)公司的資產(chǎn)受到嚴(yán)重?fù)p失。保險(xiǎn)公司進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，面臨由于信息不對(duì)稱引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)外，還面臨著農(nóng)村醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，醫(yī)療供給能力嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場(chǎng)混亂等等問題。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司其一旦介入農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)，即面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司如果要深入地參與到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上來，還有很長的路要走。所以在保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享的合作機(jī)制，是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的保證。

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