樊純先

四川省西充縣太平中心衛(wèi)生院,四川 西充 637205

【提 要】:小兒之病,熱證居多,且易挾滯?本文通過臨床驗案討論了寒下法在兒科熱證中的運用,并列舉了四個典型病例,以茲佐證,體現(xiàn)了寒下法在兒科臨床熱證中的重要作用?

【關(guān)鍵詞】:兒科;熱證;治療

【中圖分類號】R272 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1007-8517(2009)03(上)-0064-02

小兒“臟腑嬌嫩”?“形氣未充”,為“純陽之體”,故易感病邪,傳變迅速,每易邪氣梟張而壯熱,在治療中若不急挫其勢,則可導(dǎo)致驚?厥?閉?脫等危候的發(fā)生?“溫邪上受,首先犯肺”,小兒高熱又以肺系疾病居多;加之小兒運化功能尚未健全,飲食不能自節(jié),常易為飲食所傷,造成積滯?腑氣不通而兼外感,或成為陽明腑實者,也不少見?肺與大腸相表里,在辨證施治的原則下,使用寒下法,以瀉下邪熱,蕩滌積滯,?？裳杆倏刂破錈釀?起到″釜底抽薪″的作用?

筆者在臨床上運用寒下法治療小兒高熱急證,不僅無耗陰傷正之弊,反而收到了控制熱勢,轉(zhuǎn)危為安的特殊療效?現(xiàn)將常見證型的治療情況介紹于后?

1 陽明熱結(jié)

小兒臟腑嬌嫩,若溫?zé)嶂巴庖u,常迅速化熱入里,若失治誤治,則每易順傳于陽明,化燥傷陰,成為陽明腑實證?根據(jù)溫?zé)岵⌒暗闹委熢瓌t,邪在表宜辛涼宣散,邪在氣分可用辛寒清泄,若邪入于腑,熱結(jié)陽明,則需苦寒攻下?正如陳光淞所說:“大凡溫?zé)崛肜?分為兩途,心包與陽明……,入陽明者屬胃與腸,必致成里結(jié),成里結(jié)者可下”?攻下熱結(jié)之癥必須具備:高熱不退,多汗口渴,大便秘結(jié),腑脹拒按,舌紅苔黃,脈沉有力之證,治當(dāng)承氣輩?

例1:疫毒痢,患者 張××,女,8歲,高熱,惡心,嘔吐,煩燥,譫語,腹痛,腹脹如鼓,氣急喘促,大便量少色赤,舌深紅苔黃而燥?證屬邪毒內(nèi)閉,腑氣不通,治宜清熱解毒,急下逐閉,方用小承氣湯合白頭翁湯加減:酒大黃6g?枳實8g?厚樸6g?白頭翁10g?黃柏6g?黃連6g?秦皮8g?葛根9g?丹皮12g?水煎后頻服,每二日一劑,連服二劑,服后熱退,腹脹痛減輕,續(xù)用白頭翁湯加減三劑而愈?

按:萬全的《幼科發(fā)揮?痢疾》中有″痢疾初得知,治法宜下,積不去,痢不止也″的論述,說明痢疾初期,邪實正不虛,可用攻下,通因通用?本證是邪毒內(nèi)閉,腑氣不通,病勢兇險,需急下以存陰,保存生機,故用小承氣湯蕩滌腑結(jié),導(dǎo)毒下行,使毒從下解?白頭翁湯解毒清熱,以治其本,故獲效?

例2:肺炎,何××,男,7歲,高熱,咳嗽喘促2天,診見面赤口渴,鼻翼煽動,嘔吐,大便6日未解,腹脹拒按,舌紅苔黃燥,脈滑數(shù),證屬肺熱壅盛,熱結(jié)陽明,治宜清熱瀉火,通腑定喘,方用麻杏石甘湯合調(diào)味承氣湯加減,生石膏(搗碎先煎)50g?知母6g?杏仁6g?麻黃3g?大黃6g?玄明粉10g?葶藶6g?黃芩6g?銀花12g?水煎服,服藥一劑后,熱退喘平,原方去大黃,玄明粉,石膏減至20g,加瓜殼,繼服二劑而愈?

按:此證由火熱內(nèi)傳,陽明熱結(jié),熱邪不得下泄而上迫于肺,成為上閉下實之證?王孟英指出:“溫?zé)釣殛栃?火必克金,火性炎上,難得下行……移其熱從腑出,正是去病之路”?故用調(diào)味承氣湯通腑去結(jié),導(dǎo)熱下行以救肺,腑氣得降,

肺閉得解,則喘逆可平?以麻杏石甘湯清熱宣肺平喘,加葶藶瀉肺降氣,黃芩?銀花清熱解毒,藥中病機,故效?

2 熱毒壅盛

小兒為純陽之體,感受熱毒之邪,化火最速,火為陽邪,其性炎上?故凡火毒之邪,多上犯頭面,導(dǎo)致頭面腫脹和咽喉紅腫熱痛諸癥,單用清熱解毒之法取效較慢,若遵“釜底抽薪”?“上病下取”之旨,采取苦寒攻下法,導(dǎo)熱下行,則病能迅速好轉(zhuǎn)?

例3:乳蛾,王××,男,8歲,高熱,咽痛,不能飲食3天,診見面色紅赤,肌膚灼熱,頦下壓痛,扁桃體紅腫化膿,小便黃赤,舌紅苔黃,脈滑數(shù),證屬熱毒壅盛,上攻咽喉,治宜清熱解毒,瀉火通腑,方用普濟消毒飲合調(diào)味承氣湯加減,板蘭根15g?黃芩10g?黃連6g?連翹20g?牛蒡子10g?玄參6g?生地9g?丹皮6g?玄明粉6g?生甘草3g?水煎服,每二日一劑,服藥一劑后熱退,咽喉疼痛減輕,仍宗原方出入再服二劑而愈?

按:本證乃火毒熾盛,灼傷咽喉而致?咽喉乃肺胃之門戶,與胃腸關(guān)系密切,故用通泄陽明之法,可使熱毒從下而解?用調(diào)味承氣湯通腑瀉火,導(dǎo)毒下行,普濟消毒飲清熱解毒,二方合用而收到滿意效果?

3 痰熱壅盛

小兒感受溫邪,最易化熱,熱邪熾盛,則灼津煉液為痰,痰熱上蒙心竅,或火毒內(nèi)陷厥陰,仍可發(fā)生抽搐昏迷等癥?治療痰熱多以清熱化痰為主,如導(dǎo)痰湯之類,但對痰熱阻滯胸脘,蒙蔽心竅,或痰熱挾胃腸積滯等癥,可用攻逐痰飲的方法治療?

例4:驚風(fēng),賈××,男,3歲,高熱,神昏,抽搐,目睛上視,口鼻干燥,喉間痰鳴,腹脹,大便二日未解,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)?證屬痰熱壅盛,蒙蔽清竅,治宜清熱瀉火,逐痰開竅,方用白虎湯合調(diào)味承氣湯加化痰止痙之品,生石膏(搗碎先煎)30g?知母6g?酒大黃6g?玄明粉6g?黃芩6g?石菖蒲6g?鮮竹藶5g?鉤藤6g?僵蠶3g?水煎服,服一劑而愈?

按:此證屬痰熱壅阻,氣機不暢,心神被蒙所致,故治宜清熱?逐痰?通腑?熄風(fēng)并舉,故用大黃?玄明粉通腑瀉熱以祛痰,石膏?知母清熱瀉火,加石菖蒲?鮮竹藶,以助清化熱痰之功,鉤藤?僵蠶熄風(fēng)止痙?

四?討論

攻下法出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》一書,有三承氣湯之別,經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷發(fā)展,已成為臨床常用的一種治法,其作用不再局限于“胃腸燥屎”?“宿食”?諸如清熱瀉火,攻逐瘀血?痰涎?水飲等,今亦廣泛運用?而對于小兒病中的治療,或補或瀉,素有爭論?有的是根據(jù)小兒“臟腑嬌嫩,行氣未充”的生理特點,認為應(yīng)以甘溫補中為主,視攻下法如蛇蝎,敬而遠之;有的認為小兒為“純陽之體”,病變多實多熱,治療應(yīng)清解攻下,把攻下法當(dāng)著常法,動輒便是硝黃,二丑之類?但中醫(yī)治病的精髓是“辨證施治”,“虛則補之”,“實則瀉之”又是治療疾病的基本原則,小兒病亦是如此?是否應(yīng)用攻下法,應(yīng)視有無可下?該下之征?不該下而下者,易傷精耗氣,中土受創(chuàng);該下而未下者,易致津液枯竭,攻補兩難,甚則勢難挽回?

苦寒攻下藥物如硝黃之類,有瀉下?清熱?解毒之功,用之得當(dāng),能引熱下行,使熱邪從下而解,上部熱勢能自然緩解?在兒科熱證中,根據(jù)病因病理,辨證診斷的不同,正確運用寒下法來治療,往往能迅速取得邪去正安的目的?上述4例高熱重證,同時都應(yīng)用了寒下法,經(jīng)不同配伍而達到了治療目的?如例1,陽明熱結(jié)明顯,故以通腑去閉為先?例2,偏肺氣閉郁,故以清熱宣肺為主?例3,咽喉腫痛明顯,證偏火毒上攻,而無明顯的陽明熱結(jié)之證,治以清熱解毒為主?例4,痰熱閉阻,故以清熱滌痰為主?

寒下法在兒科熱證中雖較常用,但在運用時要注意以下三方面:

1?運用寒下法時,注意辨別寒熱虛實,本法只適用于小兒實證熱證有可下之征者?

2?吳又可在《溫疫論》一書中指出:“大凡客邪貴乎早逐,乘人氣血未亂,肌肉未消,津液未耗,并不致殆危……,勿拘于下不厭遲之說”,這說明在應(yīng)用下法時,必須掌握攻下的時機,既不宜遲,也不可過早,總以及時為要?小兒熱證,變化迅速,只要辨明可用寒下之法,應(yīng)盡量及時應(yīng)用,以免因延誤而致病勢轉(zhuǎn)危?

3?小兒“臟氣清靈,易趨康復(fù)”,在運用寒下法時,只要辨證準確,往往一投即應(yīng),所以應(yīng)中病即止,不可誅伐太過,以免損傷正氣?

(收稿日期:2009.1.19)