唐 麗 芮 萍

【摘要】 臨床路徑在國外已得到普遍推廣應(yīng)用,而臨床路徑在我國尚處于起步階段。臨床路徑是一種為病人提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)模式,其可以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量,變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理,提高工作效率,可用以訓(xùn)練新的醫(yī)護(hù)人員。

【關(guān)鍵詞】 臨床路徑;服務(wù)模式;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0182-01

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,新的醫(yī)療技術(shù)和管理理念不斷推動(dòng)著我國醫(yī)院的改革、創(chuàng)新和發(fā)展。護(hù)理是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分,護(hù)理服務(wù)管理運(yùn)作模式的變革勢(shì)在必行。在改革和探索中,探尋出一種適宜高效的服務(wù)方式和服務(wù)手段:臨床路徑,能夠最大限度地滿足病人的需求。

1 臨床路徑的基本概念

臨床路徑(clinical pathway,簡(jiǎn)稱CP)是一種工作方式,很難用一個(gè)定義詳盡描述,可把它理解為定義一:是由醫(yī)生、護(hù)士、其他人員對(duì)一特定的診斷/手術(shù),制定最適當(dāng)?shù)?、有效的、時(shí)間性的照顧計(jì)劃,以減少浪費(fèi),盡早康復(fù),使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的服務(wù);定義二:臨床路徑是一種設(shè)計(jì)好的計(jì)劃,它的功能是用圖表的形式來提供有序、有時(shí)間、有效果的照顧,它是多種專業(yè)人員合作,以把握質(zhì)量與經(jīng)費(fèi)的模式;定義三:是醫(yī)療、健康機(jī)構(gòu)的一組成員共同制定的一種照護(hù)模式,讓服務(wù)對(duì)象由入院到出院都依此模式接受照顧。

臨床路徑是一種為病人提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)模式。它由臨床路徑發(fā)展小組CPDT(the clinical pathway development team)根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂,讓病人從住院到出院都按臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化流程來接受治療及護(hù)理,以降低醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療與護(hù)理工作質(zhì)量。20世紀(jì)80年代中期,美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心第一次成功將工業(yè)企業(yè)中應(yīng)用的關(guān)鍵路徑分析應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng),稱為臨床路徑。

2 臨床路徑的發(fā)展

臨床路徑在國外已得到普遍推廣應(yīng)用,而在我國尚處于起步階段。近年來,為提高整體護(hù)理質(zhì)量,與國際護(hù)理專業(yè)的新思想、新概念及國際體制接軌,全國各地的學(xué)者紛紛就臨床路徑模式進(jìn)行探討和嘗試。在我國近期有少數(shù)醫(yī)院開始實(shí)施了這一被稱為“20世紀(jì)末發(fā)展起來的最重要的醫(yī)療模式”。

臨床路徑的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期,它是美國的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲、政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財(cái)政面臨相當(dāng)大的壓力和負(fù)擔(dān)的背景下產(chǎn)生,并經(jīng)歷了20多年的臨床實(shí)踐完善起來的,現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象降低花費(fèi)和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)方法。

我國對(duì)臨床路徑的研究雖然起步較晚,但已被一些大中城市醫(yī)院所認(rèn)可,正在積極研究和開展。還有的醫(yī)院將臨床路徑作為培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑。臨床路徑已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理管理體系中的重大研究課題。

3 我國實(shí)施臨床路徑的必要性

目前,我國面臨的醫(yī)療問題大致有五個(gè)方面:一是持續(xù)進(jìn)行的醫(yī)療體制改革是實(shí)施臨床路徑的動(dòng)力,臨床路徑是臨床服務(wù)中用來控制醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量的成功手段,因此,醫(yī)療體制改革步伐的加快必將推動(dòng)對(duì)臨床路徑的探討及應(yīng)用。二是病人的需要發(fā)生了變化,其不但需要醫(yī)療護(hù)理,而且更需要高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理,才能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的保健服務(wù)需求;三是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有待規(guī)范和提高,臨床路徑能夠指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員分析記錄病人的病情變化,監(jiān)測(cè)病人的治療護(hù)理進(jìn)展,拓寬醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)面,它又可減少工作失誤,保證病人能盡快達(dá)到最佳治療護(hù)理效果,減少甚至杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生;四是整體護(hù)理有待深化,進(jìn)一步體現(xiàn)以病人為中心;五是中國入世后經(jīng)濟(jì)全球化是實(shí)施臨床路徑的催化劑。臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化診療方法,其降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個(gè)基本價(jià)值已得到國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同。因此,這一模式將會(huì)逐步得到我國廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同,并不斷地完善與發(fā)展。

4 推行臨床路徑的步驟

在我國實(shí)施臨床路徑應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn),增強(qiáng)服務(wù)意識(shí);優(yōu)化服務(wù)流程,強(qiáng)化崗位責(zé)任制;大力提高技術(shù),合理用藥以努力降低醫(yī)療費(fèi)用;加強(qiáng)科室文化建設(shè),增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力。

4.1 組成臨床路徑制定小組 臨床護(hù)理路徑的制定,必須是醫(yī)院主管部門對(duì)臨床路徑的醫(yī)療模式有全面的了解并能全力支持。制定臨床路徑應(yīng)有各專業(yè)人員參加,組成研制小組,進(jìn)行學(xué)習(xí)討論,必要時(shí)請(qǐng)專家指導(dǎo)。先有詳細(xì)的計(jì)劃及路徑的選擇,接著在醫(yī)院內(nèi)通過各部門的參與及溝通,成立多元化的組織,定期討論,共同設(shè)定臨床護(hù)理護(hù)理路徑的目標(biāo)并擬定教育策略,最后,全力推行臨床護(hù)理路徑的醫(yī)療模式,并建立差異記錄及分析的回饋系統(tǒng)。

4.2 選擇病種 雖然實(shí)施臨床路徑有很多優(yōu)點(diǎn),但不是所有疾病都適合。首先要選擇那些發(fā)病率高、費(fèi)用多、變異小的病種。而病情復(fù)雜,變化大且治療處置措施較多的病種暫不適宜實(shí)施臨床路徑。

4.3 制定臨床路徑表格 設(shè)計(jì)以時(shí)間為序的表格式診療計(jì)劃,包含住院診療服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間、費(fèi)用、階段目標(biāo)四大類內(nèi)容。是針對(duì)特定的病人群體,以時(shí)間為橫軸,以入院指導(dǎo)、入院時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等手段為縱軸,制成一個(gè)日程計(jì)劃表,要求醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容,達(dá)到相應(yīng)的階段目標(biāo),并使費(fèi)用控制在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

4.4 組織實(shí)施 按臨床路徑小組負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)出該病種的臨床路徑草案,臨床科室組織有關(guān)人員對(duì)該臨床路徑草案進(jìn)行充分討論和論證,臨床路徑小組根據(jù)討論結(jié)果對(duì)所設(shè)計(jì)的臨床路徑草案進(jìn)行修改,并將修改意見向科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講解并獲得共識(shí),最后定稿,形成正式的臨床路徑,上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。按照路徑實(shí)施表格,按時(shí)完成相應(yīng)的治療與護(hù)理。

5 臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)

臨床路徑之所以被廣泛接受,很重要的原因是醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改變,美國為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長,將按項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種/病例付費(fèi),促使醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),盡量節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,臨床路徑就成了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的工具。臨床路徑是一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式,它強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的協(xié)作。臨床路徑的實(shí)施能使病人明白自己所患疾病的診斷、治療、用藥、檢查及費(fèi)用。

5.1 醫(yī)院受益 ①樹立醫(yī)院良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),促進(jìn)醫(yī)院風(fēng)氣轉(zhuǎn)變。②提高了醫(yī)護(hù)質(zhì)量。③變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理。④提高工作效率,減少時(shí)間的浪費(fèi)。⑤進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。⑥可用以訓(xùn)練新的醫(yī)護(hù)人員。

5.2 患者受益 ①患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得康復(fù)。②可加強(qiáng)醫(yī)患溝通,滿足病人的知情權(quán)。

6 臨床路徑實(shí)施中存在的問題

6.1 適用范圍有限 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,臨床路徑并不適合所有的病人,而一般以高容量、高費(fèi)用、治療護(hù)理有一定的模式可尋、變異較少、病員充足、治療結(jié)果和住院天數(shù)較明確的疾病或手術(shù)為對(duì)象。

6.2 變異編碼系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 編制變異編碼是把所發(fā)生的變異編排號(hào)碼,以利電腦操作和查找。臨床路徑實(shí)施過程中的變異一般分為:①入院前變異。②住院變異。③出院變異。④出院后變異。有如此多的變異而缺乏變異編碼系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),就使得在分析變異以及醫(yī)院之間彼此借鑒的過程中存在諸多不便。

7 實(shí)施臨床路徑所面臨的挑戰(zhàn)

7.1 醫(yī)院現(xiàn)行付費(fèi)方式的挑戰(zhàn) 由于我國目前的醫(yī)療付費(fèi)方式仍是事后付費(fèi),所以很難界定一個(gè)臨床路徑病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,限制了臨床路徑在降低平均住院費(fèi)中的作用。因此,盡快確定符合我國國情的醫(yī)療付費(fèi)方式將是實(shí)施臨床路徑所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

7.2 信息和信息技術(shù)手段的挑戰(zhàn) 病種管理活動(dòng)和監(jiān)督路徑的實(shí)施都需要信息支持。缺乏必要的信息,就會(huì)影響數(shù)據(jù)庫、變量分析、結(jié)果評(píng)價(jià)及對(duì)路徑的不斷改進(jìn)。而信息技術(shù)手段的缺乏使得我們還不能將臨床路徑診療流程與HIS系統(tǒng)進(jìn)行有效的融合與數(shù)據(jù)的共享。

7.3 醫(yī)務(wù)人員觀念面臨的挑戰(zhàn) 如何盡快讓醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,充分認(rèn)識(shí)臨床路徑的重要意義,掌握臨床路徑的實(shí)施方法,將是實(shí)施臨床路徑所面臨的又一挑戰(zhàn)。

綜上所述,實(shí)施臨床路徑,醫(yī)患雙方均可從中獲益,而醫(yī)療體制改革與經(jīng)濟(jì)全球化的浪潮必將推動(dòng)臨床路徑的實(shí)施。

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