林勁芝 羅衡山

【摘要】 目的 探討立體定向?qū)Ш较陆?jīng)皮穿刺卵圓孔的準(zhǔn)確性與射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效評(píng)價(jià)。方法 采用CRW腦立體定向?qū)Ш郊夹g(shù)和16排螺旋CT卵圓孔三維重建技術(shù)準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針穿刺卵圓孔到達(dá)半月節(jié)理想位置然后進(jìn)行射頻熱凝治療。結(jié)果共治療三叉神經(jīng)痛87例,隨訪3～12月,平均6月?；謴?fù)優(yōu)良者54例(62%),良好31例(36%),并發(fā)癥主要為同側(cè)面部感覺障礙,但不影響患者日常生活,無其他嚴(yán)重、永久并發(fā)癥。 結(jié)論 立體定向?qū)Ш较氯嫔窠?jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù),穿刺卵圓孔成功率高,定位穿刺半月節(jié)部位理想,減少了手術(shù)并發(fā)癥,安全有效。

【關(guān)鍵詞】 三叉神經(jīng)痛;立體定向?qū)Ш?射頻熱凝

【中圖分類號(hào)】 R745.1+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0169-01

三叉神經(jīng)半月節(jié)位于中顱窩底,周圍有頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和多對(duì)顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。由于卵圓孔位置較深,解剖變異較大,憑手感和經(jīng)驗(yàn)難以確保穿刺的準(zhǔn)確,穿刺不到位,難以保證療效,穿刺過深將導(dǎo)致出血和副損傷。共收治三叉神經(jīng)痛患者87例,穿刺卵圓孔成功到位率100%,確保了療效,并大大降低了手術(shù)并發(fā)癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)研究病例共87例,其中男44例,女43例,年齡35～84歲,平均70歲,病程3月～25年,平均6.2年,疼痛部位左側(cè)46例,右側(cè)41例,其中三叉神經(jīng)第1支2例,第2支35例,第3支32例,第1+第2支10例,第2+第3支6例。1例系三叉神經(jīng)鞘膜瘤,1例為帶狀皰疹繼發(fā)三叉神經(jīng)疼痛。

1.2 既往病史 有高血壓病史者35人,其中高血壓病1級(jí)3人,高血壓病2級(jí)16人,高血壓病3級(jí)10人。既往診斷為三叉神經(jīng)痛者87人,其中經(jīng)卡馬西平藥物治療84例,患者覺藥效逐漸下降及不愿服藥后到我院要求行射頻熱凝治療。行甘油、無水酒精注射治療后復(fù)發(fā)3例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查頭顱MR、心電圖、胸片、凝血功能、生化全套等。術(shù)前血壓升高患者均給予藥物控制在正常水平。術(shù)前談話向患者及家屬溝通,術(shù)后可能出現(xiàn)面部感覺麻木、角膜潰瘍等并發(fā)癥以及疼痛緩解不理想和疼痛復(fù)發(fā)的情況。術(shù)前停用卡馬西平48小時(shí),觀察疼痛情況,若患者術(shù)前無疼痛發(fā)作囑出院觀察,疼痛發(fā)作時(shí)再返院治療。術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1,靜推羅氏芬1.0。

1.4 操作過程 術(shù)前常規(guī)安裝好CRW立體定向?qū)Ш筋^架,送CT室進(jìn)行卵圓孔定位并手術(shù)治療,以患側(cè)卵圓孔外口為靶點(diǎn),經(jīng)過螺旋CT掃描后定位,計(jì)算出三維坐標(biāo)值(X、Y、Z),然后調(diào)整好立體定向?qū)Ш絻x?；颊呷∑脚P位,術(shù)中安裝好心電監(jiān)護(hù),采用2%利多卡因局麻,穿刺點(diǎn)采用經(jīng)過患側(cè)口角外3m,進(jìn)針角度及方向根據(jù)導(dǎo)航指引,到達(dá)卵圓孔外口后復(fù)查螺旋CT,確定針頭的方向及深度,從CT上計(jì)算針頭與三叉神經(jīng)半月節(jié)的距離,然后繼續(xù)進(jìn)針到達(dá)半月節(jié)的理想位置。

1.5 預(yù)刺激及熱凝治療 確定針頭到位后,拔出內(nèi)芯,接上射頻熱凝針頭,使用OWL溫控?zé)崮窠?jīng)射頻儀,首先給予電預(yù)刺激,頻率為50Hz,電流從0.1～0.5V逐漸給予,進(jìn)一步確定功能定位。若患者出現(xiàn)同側(cè)與原疼痛范圍一致的疼痛、麻木感覺,即可進(jìn)行射頻熱凝治療。毀損采用從55～75℃、60～90s時(shí)間逐漸加溫,共治療5～6次,每次加溫后均檢查雙側(cè)眼球活動(dòng)、角膜反射、雙側(cè)面部觸覺、痛溫覺,并詢問患者疼痛緩解情況,治療期間嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏、血氧飽和度,若出現(xiàn)異常情況即暫時(shí)停止操作,血壓升高采用硝酸甘油控制正常水平,心率下降采用阿托品干預(yù),待生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)進(jìn)行操作。每例病人經(jīng)治療后自主感覺疼痛完全緩解方停止手術(shù)。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后無需特殊治療,病房留觀1天,觀察病人疼痛緩解情況,出現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)癥處理,一般第2～3天出院,記錄好聯(lián)系方法進(jìn)行出院后隨訪。

2 結(jié)果

2.1 療效分級(jí) 參照我國吳承遠(yuǎn)等[1]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),預(yù)后分為優(yōu)良:疼痛完全消失;良好:疼痛大部分緩解;無變化。其中優(yōu)良54例,良好31例,1例因術(shù)中出現(xiàn)血壓、心率升高明顯,病人無發(fā)耐受,遂中止手術(shù),1例為帶狀皰疹繼發(fā)三叉神經(jīng)痛,經(jīng)穿刺后無法誘導(dǎo)出原疼痛性質(zhì),多次調(diào)整及嘗試后均無效,遂停止手術(shù)。總有效率95.7%。1例4月后疼痛復(fù)發(fā),返院行微血管減壓術(shù)后疼痛緩解。

2.2 疼痛緩解時(shí)間 將有效的85例患者術(shù)后感覺疼痛緩解的時(shí)間分為兩級(jí),馬上緩解:術(shù)后疼痛立即完全緩解;逐漸起效:術(shù)后疼痛經(jīng)過一段時(shí)間逐漸緩解。其中,馬上起效60例,逐漸起效25例,逐漸起效從2～7天,平均3.6天。

2.3 并發(fā)癥 出現(xiàn)同側(cè)原疼痛部位感覺麻木患者為78例,占89.6%,出現(xiàn)張嘴、進(jìn)食困難,口腔潰瘍1例,1.1%,無明顯并發(fā)癥5.8%,手術(shù)后均無發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 穿刺卵圓孔成功率 經(jīng)立體定向?qū)Ш较麓┐?87例病人均一次穿刺成功,術(shù)中穿刺到位卵圓孔后穿刺針與Hartel前入路法比較(以患側(cè)口角外3cm為A點(diǎn),患側(cè)外耳道前2.5cm為B點(diǎn),同側(cè)瞳孔下為C點(diǎn),三點(diǎn)做AB及AC線為穿刺方向),予AB線方向完全相符為31例,予AC線方向完全相符為33例,2線同時(shí)相符為25例,均不相符為38例。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科臨床上一種最常見的疼痛性疾病,它在中老年中發(fā)病率較高,女性多于男性,發(fā)病率可隨年齡而增長[2.3]。目前,三叉神經(jīng)痛的常用治療方法包括藥物、微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)。常用治療藥物為苯妥英鈉、卡馬西平和加巴噴丁等,許多患者往往因不能耐受藥物的不良反應(yīng)或長期服藥后藥效降低而影響疼痛的控制,這些患者常需手術(shù)治療。近年,影像醫(yī)學(xué)、射頻技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為影像介入引導(dǎo)下微創(chuàng)治療TN提供了重要條件,使得治療定位更加準(zhǔn)確,減少了術(shù)中并發(fā)癥,提高了微創(chuàng)治療的近、遠(yuǎn)期療效。國外報(bào)道,射頻溫控?zé)崮委烼N的疼痛即刻緩解率在約在75%左右本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)使用立體定向?qū)Ш较氯嫔窠?jīng)半月節(jié)穿刺技術(shù),術(shù)中只需要確定病側(cè)口角外3cm為穿刺點(diǎn)(既常規(guī)的A點(diǎn),無需確定常規(guī)的B、C點(diǎn)),穿刺的定位選在卵圓孔的后壁,穿刺深度的定位選擇在三叉神經(jīng)半月節(jié)切跡,在導(dǎo)航的指引即可順利穿刺到三叉神經(jīng)半月節(jié)以及指定穿刺的深度,避免了由于穿刺不準(zhǔn)確造成神經(jīng)以及血管的損傷,本組病例穿刺成功率達(dá)100%。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳承遠(yuǎn),劉玉光,徐淑軍,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1109例報(bào)告.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2000,13:218-219