黃夏平

【摘要】 失眠臨床較為多見,心肝脾腎的陰陽失調(diào),氣血失和,以致信神失養(yǎng)或心神被擾是其主要病機,治療原則是補虛瀉實,并在平衡陰陽氣血的基礎上安神定志,重視預防護理,療效甚佳。

【關鍵詞】 失眠;辯證論治;補虛瀉實;平衡陰陽;安神定志

【中圖分類號】 R256.23【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0124-01

中醫(yī)稱失眠為不寐,指經(jīng)常性睡眠時間、深度減少的病證,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,醒后難以再寐,甚者徹夜不寐。隨著社會生活節(jié)奏的加快和社會競爭的激烈,失眠已成為多發(fā)病、常見病,其發(fā)病率逐年增高。

1 病因病機

失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”,《難經(jīng)》首稱為“不寐”。不寐的病因主要是七情所傷,情志之傷,或五志過極或情志不遂,影響五臟,皆可使人不寐,尤以過喜、過怒、過思、過悲常見。心藏神,勞心過度,耗血傷陰,心火熾盛,擾動神明;或喜笑無度,心神激動,神魂不安而不寐。肝藏魂,數(shù)謀而不決,或暴怒傷肝,或氣郁化火,皆可使魂不能藏而不寐。脾藏意,主思,思慮過度則氣結(jié),氣機不暢,脾失健運,生化乏源,營血虧虛不能養(yǎng)心安神而致不寐。如《類證治裁.不寐》曰:“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐?！笔卟∫蚱浯螢榫貌?、年邁體虛,或稟賦不足、心膽虛怯。此類病例或腎陰耗傷,不能上奉于心,水不濟火,心火獨亢;或心火內(nèi)熾不能下交于腎,心腎不交;或肝腎陰虛,肝陽偏盛,相火上亢,心火盛則神動,腎陰虛則志傷,心腎失交而神志不寧致失眠。如《景岳全書.不寐》曰:“真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳?！被蛐哪懱撉?神魂不安,善驚易恐而致失眠。如《雜病源流犀燭.不寐多寐源流》曰:“有心膽俱怯,觸事易驚,夢多不祥,虛煩不寐者?！憋嬍巢还?jié)亦為失眠病因之一,脾胃受傷,釀熱生痰,壅遏于中,胃氣失和,陽氣浮越于外而臥寐不安。如《張氏醫(yī)通.不得臥》曰:“脈滑數(shù)有力不得臥者,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也?！笨傊?失眠的病因雖多,但其主要病機不外心肝脾腎的陰陽失調(diào),氣血失和,以致信神失養(yǎng)或心神被擾。

2 辯證論治

典籍中對失眠的辯證論治有許多論述,《靈樞.邪客篇》對目不瞑提出了具體的治法和方藥:“補其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實,以通其道而去其邪,飲以半夏湯一劑,陰陽已通,其臥立至”。《傷寒論.辨少陰病脈證并治》云:“少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”?！督饏T要略血痹虛勞病脈證并治》云:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”?！肚Ы鹨矸?卷一》中記載了丹砂、琥珀等重鎮(zhèn)安神藥,并在半夏秫米湯基礎上,擬選溫膽湯等治療“大病后虛煩不眠”?！毒霸廊珪?不寐》中指出:“無邪而不寐者......宜以養(yǎng)營氣為主治......即有微痰微火皆不必顧,只宜培養(yǎng)氣血,血氣復則諸證自退,若兼顧而雜治之,則十曝一寒,病必難愈,漸至元神俱竭而不可救者有矣?！薄坝行岸幻抡?去其邪而神自安也,......仍當于各門求法治之。”《醫(yī)宗必讀.卷十.不得臥》詳考不寐之故,“大約有五:一曰氣虛,六君子湯加酸棗仁、黃芪;一曰陰虛,血少心煩,酸棗仁一兩、生地黃五錢、米二合,煮粥食之;一曰痰滯,溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末;一曰水停,輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼術,重者控涎丹;一曰胃不和,橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。”《癥因脈治.不得臥》云:“心血虛不得臥之治,陰虛則陽必旺,故心血不足,皆是火癥,宜壯水之主以制陽光。治宜滋陰降火,用歸芍天地煎、黃連安神丸;虛人,天王補心丹?！爆F(xiàn)今對失眠的辯證首當分清其病性之虛實。陰血不足,心失所養(yǎng)為虛證,火熱擾心為虛證。在此基礎上結(jié)合臟腑辯證:急躁易怒而不寐,多為肝火內(nèi)擾;脘悶苔膩而失眠,多為胃腑宿食,痰濁內(nèi)盛;心煩心悸,頭暈健忘而失眠,多為陰虛火旺,心腎不交;面色少華,肢倦神疲而不寐,多為脾虛不運,心神失養(yǎng)。失眠的治療原則是,調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽,可選用歸脾湯補益心脾,黃連阿膠湯滋陰降火,交泰丸交通心腎,酸棗仁湯加柴胡疏肝養(yǎng)血,安神定志丸益氣定驚,清火滌痰湯化痰清熱,保和丸和胃化滯。失眠的關鍵是心神不安,因此在平衡陰陽氣血的基礎上安神定志是失眠治療的基本法則?？呻S證選用朱砂安神丸清心安神,天王補心丹育陰安神,高枕無憂散益氣安神,茯神散養(yǎng)血安神,景岳壽脾煎溫脾安神,珍珠母丸鎮(zhèn)心安神,甘麥大棗湯養(yǎng)心安神,磁朱丸重鎮(zhèn)安神。藥物治療的同時,尤應注意精神調(diào)攝,,做到喜怒有節(jié),精神舒暢;作息有序,起居有時;加強鍛煉,勞逸結(jié)合;睡前勿飲濃茶、煙酒,環(huán)境宜安靜等,對提高失眠的治療效果有良好的促進作用。

3 典型病例

例1,孫某,女,54歲,2008年8月19日就診。失眠4年余,以夜間難以入睡,睡后多夢易醒為主。初始曾多方就醫(yī),服用中西藥物及多種保健品,一直未見明顯療效,其后每于睡前服用舒樂安定至今,劑量亦由1mg增加至3-4mg,但睡眠時間不超過3-4小時,且自感睡眠淺,晨起頭昏頭重,精神不振,四肢倦怠,口干舌燥,心中煩亂,大便秘結(jié),舌尖紅苔少、脈細數(shù)。此為失眠之陰虛火旺證,肝腎陰虛,心陰不足,擬滋陰降火,清心安神,投以黃連阿膠湯加味,方用黃連6g、黃芩12g、阿膠9g(烊化)、白芍10g、五味子10g、酸棗仁15g、生大黃6g、清半夏10g、夏枯草10g、合歡花20g、夜交藤20g、生龍骨20g、生牡蠣20g。七劑后復診訴睡眠時間延長,睡眠較深,心煩癥狀減輕,大便通暢,并已減少睡前舒樂安定用量,遂予原方去生大黃,28劑后,已停服舒樂安定,自覺能正常睡眠,予歸脾丸每日3次每次8粒口服一月,至今隨訪未復發(fā)。