葉新民

【關(guān)鍵詞】 急性顱腦損傷;手術(shù)指證

【中圖分類號】 R651.1+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0097-01

顱腦損傷的原因主要為交通事故、墜落傷、斗毆等,由于病情急、變化快,若處理不當(dāng)可造成病人死亡或殘廢。為有效降低患者病死率、致殘率,提高生活質(zhì)量,現(xiàn)就臨床工作中如何把握手術(shù)指征進(jìn)行探討。

1 病情觀察

采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS)即用數(shù)字表示昏迷計(jì)分法,能及時(shí)了解病情發(fā)展,經(jīng)手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1.1 注意受傷機(jī)制的發(fā)生 對于高能量的損傷或直接暴力作用致傷者或傷后立即出現(xiàn)昏迷,當(dāng)GCS評分進(jìn)行性下降者,應(yīng)注意其特點(diǎn):變化快,致殘率、死亡率高

1.2 傷后意識障礙進(jìn)行性加重,顱高壓癥狀明顯,經(jīng)脫水藥物應(yīng)用后緩解,在短時(shí)間內(nèi)迅速反彈,病情惡化者應(yīng)高度重視其有顱內(nèi)位可能。

1.3 重視瞳孔觀察 應(yīng)每15分鐘觀察瞳孔一次,當(dāng)左、右側(cè)瞳孔大小不對稱,相差2mm以上者。

1.4 一側(cè)肢體癱瘓,經(jīng)針刺后無反應(yīng)者。

1.5 昏迷患者 呼吸呈鼾樣,血壓漸進(jìn)性升高大于140/90mmHg,脈搏搏動有力,呈進(jìn)行性下降小于70次/分,頻繁嘔吐者,亦要注意有顱內(nèi)占位效應(yīng)可能。

2 急性顱腦損傷后,有以下情況者視為手術(shù)適應(yīng)證:

2.1 對顱內(nèi)血腫 在傷后6-24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT提示幕上血腫大于30ml,幕下血腫大于10ml,可視為手術(shù)適應(yīng)證;

2.2 開放性顱腦損傷應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù) 使之成為閉合性顱腦損傷;

2.3 顱骨凹陷 骨折深度大于0.5cm,特別是靠近重要功能區(qū)者,應(yīng)手術(shù)復(fù)位;

2.4 意識障礙 逐漸加深,或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)者;

2.5 顱內(nèi)壓 大于270mmH2O并有進(jìn)行性升高(1);

2.6 血壓 高于140/90mmHg,呈漸進(jìn)性升高,脈搏搏動有力,70次/分漸進(jìn)性下降伴有頻繁嘔吐;

2.7 脫水治療過程中表突然惡化 經(jīng)CT復(fù)查顱內(nèi)血腫擴(kuò)大;

2.8 出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大 且出現(xiàn)呼吸頻率改變(在排除肺損傷外)。

3 重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征

3.1 對于55歲以上老年人 外傷后顱內(nèi)幕上血腫在20-30ml,幕下血腫在8-10ml,CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位大于0.6cm-0.8cm,且有顱內(nèi)高壓者,可積極行手術(shù)減壓、血腫清除;

3.2 對于重度顱腦損傷者 尤其是青壯年,雖然有出現(xiàn)腦疝癥狀,但仍應(yīng)積極手術(shù)探查、血腫清除,去大骨瓣減壓,最大 度地挽救病人的生命;

3.3 意識障礙 進(jìn)行性加深,或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn);

3.4 CT檢查 發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位,腦室明顯受壓;環(huán)池封閉者,四疊體池縮小;

3.5 CT檢查 雙側(cè)腦內(nèi)彌漫性挫裂傷、水腫,雖然中線結(jié)構(gòu)移位不明顯,但雙側(cè)腦室受壓明顯,合并顱高壓者;

3.6 在脫水等保守治療過程中 病情惡化者,經(jīng)急診CT示顱內(nèi)占位達(dá)手術(shù)指征者;

4 討論

我院近五年來,對急性顱腦損傷患者,遵循上述的原則,認(rèn)真把握好手術(shù)指征,對于有上述手術(shù)適應(yīng)證者,均積極地進(jìn)行手術(shù)治療,尤其是腦疝者,收效最為明顯,給挽救病人生命,減輕致殘率,提高病人生存質(zhì)量起到積極的作用。對于個(gè)別病人,因種種因素所致,該手術(shù)的病人未行積極的手術(shù)治療,而是采取其它保守治療措施如甘露醇脫水治療、過度換氣、苯巴比妥化、腦保護(hù)劑(2)、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等,臨床上觀察結(jié)果,這些治療都顯得蒼白無力,最終結(jié)果都只上是以不理想而告終。因此,對急性顱腦損傷的患者,應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、GCS評分、及時(shí)復(fù)查頭顱CT,綜合考慮、分析、判斷,在手術(shù)態(tài)度上力求積極主動[3],而最終實(shí)現(xiàn)提高挽救病人生命率、減輕致殘率,提高病人生存質(zhì)量的目標(biāo)[4]。

參考文獻(xiàn)

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