郭紅江　李桂良

【摘要】 目的 分析采用鋼板內(nèi)固定Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的效果。 方法 對(duì)14例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均采用鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 平均隨診12個(gè)月，骨折全部達(dá)骨性愈合，按Tornella評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良1例，可2例。 結(jié)論 鋼板內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，利于骨折愈合的效果。

【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折；骨折固定術(shù)；內(nèi)固定

Pilon骨折是脛骨骨下端累及關(guān)節(jié)面的骨折，約占脛骨骨折的7%~10%^[1]，多為高能量損傷引起，創(chuàng)傷程度嚴(yán)重，以Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折（Ruedi-Allgower分型）臨床治療比較困難?，F(xiàn)回顧2000年6月至2007年12月Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折行鋼板內(nèi)固定治療14例,報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組14例，其中男11例，女3例。年齡21～68歲。其中左側(cè)9例，右側(cè)5例，墜落傷6例，交通傷8例，合并腓骨骨折8例。按Ruedi-Allgower分型^[2]：Ⅱ型（關(guān)節(jié)面無粉碎）11例，Ⅲ型（關(guān)節(jié)面粉碎壓縮）3例。開放骨折急診鋼板內(nèi)固定手術(shù)3例（傷后8 h內(nèi)），余11例10～21 d行鋼板內(nèi)固定術(shù)，平均14 d。

2 治療方法

患者入院后根據(jù)傷肢軟組織條件及能否耐受手術(shù)來決定治療方案。對(duì)局部嚴(yán)重腫脹及軟組織損傷重的患者抬高傷肢、制動(dòng)、跟骨牽引等處理，視軟組織情況于傷后10～21 d手術(shù)。開放性骨折徹底清創(chuàng)后若能達(dá)到一期縫合則可同時(shí)行鋼板內(nèi)固定術(shù)。若徹底清創(chuàng)后不能Ⅰ期縫合則行清創(chuàng)復(fù)位、有限的克氏針、外支架等固定維持，待創(chuàng)口條件改善后再行鋼板內(nèi)固定治療。如合并腓骨骨折，手術(shù)時(shí)先行腓骨切開解剖復(fù)位1/3管型鋼板固定。脛骨骨折端切開復(fù)位時(shí)要達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。根據(jù)骨折情況選用三葉型鋼板，脛骨遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)解剖鋼板固定，骨折塊間可加用螺釘固定，骨缺損者取髂骨植骨（共3例）。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用抗生素。術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，12周后逐漸負(fù)重，直至X線片示骨折愈合。典型病例X線（見圖1）。

3 治療結(jié)果

本組14例，住院時(shí)間3～6周，平均4周，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均12個(gè)月。本組2例切口淺表感染，換藥后愈合。無深部感染發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合者。參照Tornella等（1993）Pilon骨折臨床治療結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)^[3]，主要從有無疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和有無成角畸形等方面來評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。優(yōu)：無疼痛，背屈＞5°，跖屈＞40°，成角畸形＜3°；良：間歇性疼痛，可用非類固醇藥緩解，背屈0°～5°，跖屈30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，內(nèi)翻＜3°；可：疼痛已影響日常生活，需用麻醉藥緩解，背屈-5°～0°，跖屈25°～30°，外翻5°～8°，內(nèi)翻﹥5°；差：頑固性疼痛，背屈＜-5°，跖屈＜25°，外翻﹥8°，內(nèi)翻﹥5°。本組優(yōu)11例（均為Ⅱ型），良1例（Ⅲ型），可2例（Ⅲ型），差0例。本組優(yōu)良率85.7%。

4 討論

4.1 內(nèi)固定方法的選擇 內(nèi)固定的目的在于使復(fù)位后的骨折能夠穩(wěn)定的維持在對(duì)合位置，利于骨折愈合和關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系正常等。鋼板內(nèi)固定相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)，完全允許踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，而且關(guān)節(jié)早期鍛煉對(duì)其預(yù)后極為重要。骨折塊良好的復(fù)位及植骨則促進(jìn)骨折愈合。本組均采用鋼板內(nèi)固定，骨折愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及軟組織處理 高能量骨折軟組織損傷常較重，脛骨遠(yuǎn)端皮膚血液循環(huán)較差，使用鋼板內(nèi)固定腫脹的軟組織剝離，加上內(nèi)固定置入，易發(fā)生皮膚壞死，深部感染，鋼板外露等并發(fā)癥^[4]。所以術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估軟組織情況，對(duì)開放性骨折，污染及軟組織損傷不重的，急診行清創(chuàng)后復(fù)位內(nèi)固定處理。污染及軟組織損傷重的行徹底清創(chuàng)后復(fù)位、克氏針、外固定支架等臨時(shí)固定維持，情況允許后二期鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)軟組織損傷較重的閉合骨折行制動(dòng)、牽引、抬高患肢等處理，腫脹消退，局部組織情況改善后行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

4.3 術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng) ①合并腓骨骨折的腓骨的解剖復(fù)位非常重要。若腓骨骨折復(fù)位不良則有可能出現(xiàn)脛骨下端復(fù)位困難，甚至傷肢短縮等；②重視骨缺損。因?yàn)楣钦鄱酁楦吣芰抗钦郏瓣P(guān)節(jié)面常伴粉碎壓縮。復(fù)位時(shí)因骨缺損難以解剖復(fù)位或復(fù)位后有較多的空隙，骨塊植入后能最大限度地恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的完整性，使骨折處更穩(wěn)定，有利于骨折愈合；③使用鋼板要達(dá)到鋼板、螺釘有效固定骨折塊；④手術(shù)切口避開脛前，預(yù)防脛前皮膚壞死；⑤術(shù)畢縫合切口前行C臂透視或床旁攝片，防止骨折塊移位及螺釘誤入關(guān)節(jié)內(nèi)；⑥術(shù)后盡早恢復(fù)功能鍛煉，負(fù)重需12周后逐漸進(jìn)行。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 榮國威，王承武.骨折.人民衛(wèi)生出版社， 2005:1184-1191.

［2］ 顧立強(qiáng).骨折的分類與功能評(píng)價(jià).中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(8):894-898.

［3］ 丘奕軍,馮毅,郭樹彰，等. Pilon骨折的手術(shù)治療.實(shí)用骨科雜志，2003,9(6):551.

［4］ 武春堂,王坤正,等. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療骨折. 中國骨傷雜志,2008,3(21): 227-228.