劉建新

【摘要】 目的 觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法 入選78例不穩(wěn)定型心絞痛患者，先予常規(guī)抗心絞痛藥物如腸溶阿司匹林，硝酸鹽制劑，受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI類等治療，效果不佳，在此基礎(chǔ)上加用速避凝0.4 ml，下腹壁皮下注射,每日2次,療程為7 d。結(jié)果 用低分子肝素治療后，本組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油含化用量均顯著減少。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛，能顯著緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀，使用方便、安全，方法簡單，用藥期間無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，故在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中有廣闊前景，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素;不穩(wěn)定型心絞痛;阿司匹林

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）屬急性冠狀動脈綜合征范疇，是一種介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的臨床狀態(tài)，病情重，預(yù)后差，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化逐漸加重致斑塊破裂、出血、血栓形成，故主張早期開始抗血小板、抗凝、溶栓治療不穩(wěn)定型心絞痛。低分子肝素（LMWH）具有抗凝血酶作用弱，抗血拴形成強(qiáng)，出血不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，現(xiàn)逐漸應(yīng)用到不穩(wěn)定型心絞痛治療中，收到了比較滿意的效果，現(xiàn)就本院使用低分子肝素（LMWH）治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀察報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選自2000年1月至2003年12月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者78例，年齡37~78歲，平均（56.7±4.7）歲，符合Baundwald提出的不穩(wěn)定型心絞痛的分類標(biāo)準(zhǔn)［1］,所有患者無嚴(yán)重原發(fā)性高血壓、出血性疾病、血小板減少（<100×10⁹/L）及嚴(yán)重肝腎功能損害等抗凝治療禁忌證。

1.2 方法 本組入選患者均為常規(guī)的腸溶阿斯匹林100~300㎎/d，硝酸鹽口服，酌情加用受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI類等藥物治療不佳者，入選研究后，為每位患者另加使用杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產(chǎn)的速避凝0.4 ml，下腹壁皮下注射,每日2次,療程為7天;治療前后檢查血小板計數(shù)、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fig）。

1.3 觀察指標(biāo) ①心絞痛日均發(fā)作次數(shù);② 每次心絞痛發(fā)作平均持續(xù)時間;③硝酸甘油含化的日均用藥量。 各項指標(biāo)采自低分子肝素治療前1周及治療終止后1周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用治療前后對照的方法觀察前述3個指標(biāo)的變化。文中所有的統(tǒng)計值表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差；采用用藥前后對照，計量資料的t檢驗(yàn)方法比較低分子肝素治療對各項指標(biāo)的影響。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 本組資料完整，研究過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無中途退出研究者。治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油含化用量如表1所示。

由表1可見，用低分子肝素治療后，本組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油含化用量均顯著減少。表明該藥治療能顯著緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。

2.2 不良反應(yīng) 本組患者使用低分子肝素后，其中有5例因注射部位過淺，出現(xiàn)皮下淤斑，有 1例表現(xiàn)為皮下血泡，改換注射部位后逐漸吸收，有1例用力刷牙后齒齦出血。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及所伴隨的血小板黏聚集及血栓形成，是不穩(wěn)定型心絞痛和其他急性冠狀動脈綜合征（Q波性心肌梗死和非Q波性心肌梗死）、猝死的重要病理生理機(jī)制［2］。目前主張對不穩(wěn)定型心絞痛的高?；颊邞?yīng)積極治療［3］，常規(guī)抗心絞痛藥物如硝酸鹽制劑，受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI類等是通過增加心肌氧供或降低心肌耗氧量而發(fā)揮作用的，故對于伴有血栓機(jī)制參與的不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果不佳，即使加用腸溶阿斯匹林治療效果也不理想。基于這一理論，近年來人們開始應(yīng)用溶栓及抗凝機(jī)制來治療這類患者。肝素制劑雖無溶栓作用，但人們研究發(fā)現(xiàn)，在血栓形成初期血小板、紅細(xì)胞及其他有形血液成分（包括纖維蛋白）的聚集是一個可逆性的動態(tài)過程，即無外界干預(yù)時，有形成分聚集與溶解是同時存在的，只是聚集速度快于溶解速度，故最終后果仍是血栓逐漸形成并增大。應(yīng)用肝素抗凝制劑后，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速了其溶解過程，從而有效地預(yù)防冠狀動脈內(nèi)血栓的形成。因此，肝素可有效地緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。低分子肝素為從肝素分離或降解而來，分子質(zhì)量小，約4000~6000 U，抗-Xa和抗-Ⅱa的活性比例增加，抗凝作用強(qiáng)，生物利用度高，半衰期為普通肝素的2~4倍，不易引起出血和血小板減少［4］，而普通肝素副作用較大，常易誘發(fā)出血及止血困難，使其臨床應(yīng)用受到限制，所以主張采用低分子肝素代替普通肝素，應(yīng)用在不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療中。

本研究發(fā)現(xiàn)在使用阿斯匹林等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛，能明顯降低心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及減少硝酸甘油含化用量，表明該藥治療能顯著緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。又無嚴(yán)重出血，用藥前后血小板計數(shù)、APTT等指標(biāo)均無明顯變化，使用方便、安全，方法簡單，用藥期間無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，故在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中有廣闊前景，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Braunwald E.Unstableangina,a classification.Circulation,1989,80(2):410.

［2］ Fuster V,Badimon L,Badumon JJ,et al.The pathogenesis ofcoronary artery disease and acute coronary syndrome(2).N Engl J Med,1992,326(5):310.

［3］ Jonathan A.Medical therpy of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction.Am Heart J,2000,86(Suppl):24.

［4］ 李凌，董建增，李莉，等.阿司匹林單用與聯(lián)用低分子質(zhì)量肝素對不穩(wěn)定型心絞痛治療作用比較.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23（11）：658.