朱耀美

[關(guān)鍵詞]腹腔內(nèi)出血;穿刺

[中圖分類號]R364.1+3 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-079-01

我院自2004年1月1日-2008年12月31日共收治婦科腹腔內(nèi)出血126例,經(jīng)后穹窿穿刺或手術(shù)證實,且全部治愈出院?，F(xiàn)回顧分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2004-2008年共收治婦科腹腔內(nèi)出血126例,發(fā)病年齡18-47歲,平均33歲,其中宮外孕92例,卵巢破裂26例,出血性輸卵管炎5例,巧克力囊腫破裂3例。宮外孕患者手術(shù)組內(nèi)出血量為200-1800ml不等,卵巢破裂者手術(shù)組內(nèi)出血300-900ml不等,出血性輸卵管炎經(jīng)手術(shù)證實出血200-450ml不等,巧克力囊腫破裂內(nèi)出血100-200ml不等,手術(shù)切除病灶或患側(cè)附件,切除標本均送病理檢查。

1.2 病史

126例患者,多有程度不等的腹痛,以宮外孕急診破裂腹痛最明顯,巧克力囊腫破裂3例,疼痛及腹膜刺激癥狀明顯,但無休克者,有痛經(jīng)史者2例,不孕者1例。宮外孕92例中有停經(jīng)史者71例,陰道流血84例,腹痛76例,暈厥與休克11例,有盆腔炎或流產(chǎn)史者60例。出血性輸卵管炎和卵巢破裂者腹痛較輕,多為脹痛或墜痛,且開始較明顯,后漸減輕者多,并且都無停經(jīng)史,卵巢破裂者20例位于黃體期,6例位于卵泡期。

1.3 體征

以宮外孕失血性休克者入院最急,處于休克狀態(tài),心慌、口渴、血壓下降、失血貌、腹部壓痛,反跳痛可不明顯。92例宮外孕中移動性濁音陽性20例,宮頸舉痛70例,附件壓痛54例,附件包塊50例,子宮增大30例。巧克力囊腫破裂者入院以腹痛明顯,一般情況好,腹部壓痛、反跳痛明顯,但無移動性濁音,婦檢宮頸有舉痛,但子宮活動度差,1例一側(cè)附件區(qū)觸及包塊,后經(jīng)手術(shù)證實為巧囊。出血性輸卵管炎5例,腹痛輕,婦檢體征不明顯。卵巢破裂者26例,子宮常大,附件一側(cè)觸及增厚壓痛者10例,16例一側(cè)附件區(qū)輕壓痛,無包塊感,移動性濁音陰性。

1.4 輔助檢查

92例宮外孕者中,88例行B超檢查,均有腹盆腔積液,80例一側(cè)附件區(qū)見不均質(zhì)包塊,境界欠清。3例附件區(qū)見類似妊娠囊回聲,內(nèi)見心芽搏動,子宮增大30例,尿妊娠試驗均陽性,30例血HCG檢查值位于300-3000不等,后穹窿或腹穿均抽出不凝血。26例黃體破裂者B超檢查,22例有一側(cè)卵巢周圍不均質(zhì)回聲區(qū),有時夾液性暗區(qū),后穹窿均有積液,4例報告一側(cè)卵巢增大,尿妊娠試驗陰性。5例出血性輸卵管炎者,B超檢查子宮常大,一側(cè)輸卵管增粗者4例,尿妊娠試驗陰性,巧克力囊腫破裂者,1例B超見一側(cè)附件囊性包塊,內(nèi)有分隔,后穹窿積液,另2例B超一側(cè)附件區(qū)異?；芈?卵巢顯示不清,后穹窿穿刺抽出巧克力樣液體,尿妊娠試驗陰性,血CA125升高者1例。

2 結(jié)果

92例宮外孕,MTX保守治療5例,腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除40例,余剖腹手術(shù),行間質(zhì)部切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、保留輸卵管保守性手術(shù)及卵巢病灶清除加修補術(shù)。卵巢破裂26例,保守治療8例,腹腔鏡手術(shù)8例,剖腹手術(shù)10例,行卵巢電凝止血及縫扎止血。5例出血性輸卵管炎均腹腔鏡手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。3例巧克力囊腫破裂,均剖腹手術(shù),1例患側(cè)附件切除,2例巧囊剝除成形。所有患者均痊愈出院。

3 討論

血腹是婦科常見的急腹癥,及時診斷和治療有重要意義,近來異位妊娠有上升趨勢,根據(jù)患者停經(jīng)、腹痛、陰道流血史,尿妊娠試驗陽性,血HCG,B超宮內(nèi)無孕囊,附件區(qū)不均質(zhì)包塊,后穹窿穿刺抽出不凝血都可診斷,本文92例宮外孕均明確診斷。卵巢破裂多發(fā)生于黃體期,少有于卵泡期,一般無停經(jīng)史和陰道出血,血尿HCG陰性,結(jié)合B超一般可明確診斷,對于月經(jīng)周期長者通過血HCG可排除宮外孕。出血性輸卵管炎病因不清,近來報告有增多趨勢[1,2]有認為與宮腔手術(shù)史有關(guān),本文5例患者有2例有宮腔操作史,都擬診宮外孕入院,術(shù)前未能診斷,皆手術(shù)后確診。卵巢巧克力囊腫破裂后,囊液流入腹腔刺激腹膜,腹膜刺激癥明顯,多伴有痛經(jīng)和不孕史,血HCG和CA125可協(xié)助診斷,婦檢子宮活動差,一側(cè)附件區(qū)觸及包塊,后穹窿穿刺抽出巧克力樣液體,以手術(shù)治療為主,易與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)破裂誤診。

綜上所述,婦科腹腔內(nèi)出血,經(jīng)仔細詢問病史,查體,結(jié)合B超,尿血HCG檢測,后穹窿穿刺,多可明確診斷。一般情況好,內(nèi)出血不多者可保守治療,免于手術(shù),特別是黃體破裂和出血性輸卵管炎者,宮外孕患者腹痛輕,血HCG小于2000,包塊小于3cm,可保守治療。對于診斷不清者可行腹腔鏡診治術(shù),既可診斷又可治療,創(chuàng)傷小、痛苦少,但休克者應(yīng)抗休克同時急診手術(shù),以免失血過多危及生命?？傊?對婦科內(nèi)出血病人,應(yīng)盡量及時作出正確診斷,減少誤診,使患者得到及時恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

參考文獻:

[1] 林美華.出血性輸卵管炎33例臨床分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1989,5(5):239.

[2] 尹秀芳.110宮外孕誤診病例分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1989,5(5):241.

(收稿日期2009-06-24)