祝亞文　潘　群　孫　黎

[摘要]目的 根據(jù)病原菌分布及藥敏結果,給基層醫(yī)院臨床醫(yī)生合理用藥提供依據(jù);方法 對某院微生物實驗室2008年1-12月各種藥敏送檢標本中培養(yǎng)分離的病原菌937株進行回顧性統(tǒng)計分析;結果 臨床分離菌以G-菌為主,G-菌620株,占分離細菌總數(shù)66.17%,真菌205株,占分離細菌總數(shù)21.88%,占陽性總數(shù)的88.1%,G-菌分離量前位的分別是:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。結論 加強抗生素使用的管理工作,加強醫(yī)院細菌感染及耐藥性監(jiān)測,定期將臨床分離病原菌及藥敏信息及時反饋各臨床科室,是指導臨床醫(yī)生合理使用抗生素的關鍵。

[關鍵詞]藥敏;回顧性統(tǒng)計分析;合理使用抗生素

[中圖分類號]R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-036-04

隨著抗菌藥物的廣泛應用,臨床感染病例的病原菌及其耐藥性均在逐漸變遷。為把握當前常見臨床感染菌的種類、比率及其對常用抗菌藥物的敏感性,為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù), 在統(tǒng)一規(guī)范細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗材料與方法的基礎上,特對我院2008年全年的分離陽性病原菌的資料作如下統(tǒng)計分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

來自2008年1-12月我院微生物實驗室從各種送檢標本中培養(yǎng)分離的病原菌937株。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗

細菌鑒定采用API系統(tǒng)手工鑒定條(購自法國梅里埃公司),藥敏試驗采用紙片瓊脂擴散法(K-B法),紙片購自北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司,結果按NCCLS(美國臨床實驗室標準化委員會)標準判定。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0進行描述性統(tǒng)計。

2 結果

2.1 病原體分離、分布情況

2.1.1 本年度檢驗科細菌室從臨床送檢的標本2583例樣本中,共分離出細菌937株,陽性率 36.3 %,從送檢樣本數(shù)和檢出陽性數(shù)均有明顯提高;其中G+112株,占分離細菌總數(shù)11.95%,G-菌620株,占分離細菌總數(shù)66.17%,真菌205株,占分離細菌總數(shù)21.88%。。從以上結果看陽性球菌變化不大,陰性桿菌檢出率明顯上升,真菌有所下降。

2.1.2 病原菌來源分布:2583例標本來源于12個部位,列于前五位的細菌標本來源為:痰液1495(含氣管分泌物)、尿液431、生殖道分泌物239、糞便147和咽拭子96。占標本總數(shù)的93.2%,其他不足10%,說明我院的感染病例部位以與外界相通的腔道為主。見表1。

2.1.3 病原菌種類分布:臨床分離菌以G-菌為主,G-菌620株,占分離細菌總數(shù)66.17%,真菌205株,占分離細菌總數(shù)21.88%,占陽性總數(shù)的88.1%。符合內(nèi)源性“正常菌群”或外環(huán)境“非致病菌”等條件致病細菌導致院內(nèi)獲得性感染的規(guī)律。總的趨勢是革蘭陰性桿菌感染明顯增多。見表2。

2.2 感染病原菌變遷

2007年我院占前幾位的分離革蘭陰性桿菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、不動桿菌屬,08年全年本院主要的臨床分離革蘭陰性桿菌和07年相比改變較小,前三位的主要是大腸埃希菌07年19.5%,08年18.2%,肺炎克雷伯菌07年16.2%,08年14.9%,銅綠假單胞菌07年11.2%,08年9.2%。主流變遷不明顯。

2.3 病原菌的耐藥情況

2.3.1 革蘭陽性球菌耐藥情況分析

全年共分離出革蘭陽性菌112株,占分離細菌總數(shù)11.95%,具體耐藥情況見表3。

2.3.2 革蘭陰性菌耐藥情況分析:620株革蘭陰性菌分離量前位的分別是:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。具體耐藥率見表4。

3 討論

2008真菌感染占了醫(yī)院感染病原菌的首位,和國內(nèi)外的研究結果一致[1]。排行前五位的革蘭陰性桿菌:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗅鼻克雷伯菌、陰溝腸桿菌,革蘭陰性桿菌仍然是醫(yī)院感染的主要病原菌。

3.1 真菌感染在醫(yī)院獲得性下呼吸道感染中占有較大比例,對基礎疾病的預后造成不良的影響[2]。醫(yī)院獲得性下呼吸道真菌感染重在預防,合理使用抗菌藥物、加強支持療法、增強患者的免疫功能是減少其發(fā)生的關鍵措施。同時在治療患者過程中應采取預防措施,破壞有利于真菌繁殖的環(huán)境,如加強口腔護理,嚴格執(zhí)行無菌操作技術及消毒隔離措施等。

3.2 在88株革蘭陽性球菌中,2008年共檢出81株為MRS菌(耐甲氧西林的葡萄球菌),2007年檢出53株,標本送檢率、檢出陽性率、耐藥菌株率呈正相關比例上升。臨床上常用的克林霉素和左氧氟沙星敏感性明顯降低,以檢驗科微生物實驗室提供的藥敏結果,臨床醫(yī)生用藥,除萬古霉素和呋喃妥因以外,已經(jīng)無藥可用,臨床醫(yī)生用藥應慎之又慎。目前的臨床促銷行為也是影響細菌耐藥的重要因素,表現(xiàn)在各科抗感染藥品種的使用過于集中,導致給藥方案不盡合理,達不到有效抗菌濃度或過度用藥;有些習慣于按常規(guī)換藥,往往只增不減,造成耐藥株產(chǎn)生或菌群失調(diào)等嚴重不良后果[3]。 臨床廣泛使用的克林霉素對耳葡萄球菌和溶血性葡萄球菌的耐藥率均達到92.31%,相對去年明顯耐藥率增高?？肆置顾刂詫Ω锾m陽性球菌的耐藥性增高與我院克林霉素的不合理使用及用藥制度有關。①克林霉素由于不用做皮試,可以縮短病人就診時間,醫(yī)生習慣用。②我院護理部有規(guī)定:為了防止病人使用頭孢或青霉素類過敏,在晚上一律不許使用該類抗生素。而此規(guī)定很大程度地限制了晚上值班醫(yī)生(甚至雙休日)的抗菌用藥選擇范圍,致使無須皮試的克林霉素被醫(yī)生認為是安全可靠的抗生素?？肆置顾貜V泛使用的同時,也明顯存在著不合理用藥現(xiàn)象。其一,克林霉素是抑菌劑,通常情況不適合作為預防用藥,除非是骨科手術病人,因其在骨組織中濃度高。其二,克林霉素為短PAE效應的時間依賴性抗生素,靜脈給藥方法應是一次不超過0.6g,一天2-3次給藥。而我院的醫(yī)生喜歡一次大劑量靜點,單次劑量達到0.9g,甚至1.8g,這種一日劑量一次給予的做法,明顯不符合其藥代動力學特征,也達不到其應有的療效。對于預防用藥或是輕度感染的患者,可以選用口服給藥或是低劑量靜點,而長時間的大劑量靜脈用藥,勢必會提高細菌的耐藥率和不良反應的發(fā)生率。另外,克林霉素有引起偽膜性腸炎的不良反應,對于有腸炎病史的患者不建議使用,以免加重病情。

3.3 在革蘭陰性菌感染方面,2008年共檢出ESBLS菌(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)180株,2007年檢出53株,絕對值的升高,與同一病例多次送檢重復統(tǒng)計有關,對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ESBLS菌的病人,醫(yī)務人員一定要注意床邊隔離,為該病人做完檢查治療前后,洗手更換防護用品是重中之重。

目前針對陰性桿菌感染使用率較高的抗菌藥物左氧氟沙星相對于去年,耐藥率有不同程度的增長,其中對大腸埃希菌的耐藥率達到了69.2%。左氧氟沙星的耐藥率的提高和 “加強氟喹諾酮類抗菌藥的管理”相關文件執(zhí)行不到位有關。衛(wèi)生部已明確規(guī)定:氟喹諾酮類藥物應參照藥敏試驗結果,應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染;除泌尿系統(tǒng)外,不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。但是很多的非泌尿系統(tǒng)的手術如甲狀腺瘤、腹股溝斜疝、骨折復位、軟組織挫傷等術后均長時間地使用了三、四代喹諾酮類,并且大多是聯(lián)合用藥。而頭孢類應當是大多數(shù)手術圍手術期用藥的安全有效的選用范圍。而在內(nèi)科,氟喹諾酮類經(jīng)常被經(jīng)驗用于治療呼吸道感染,但是要注意細菌在喹諾酮類藥物之間有交叉耐藥性,此種現(xiàn)象如持續(xù)發(fā)展,后果不堪設想。所以在臨床應用過程中應嚴格掌握用藥的指征,藥物的劑量(參照說明書)及注意事項合理用藥,以提高療效和減少耐藥性的發(fā)生。

綜上所述,我們的經(jīng)驗性治療要以病原菌的流行病學為依據(jù),盡量避免因菌群失調(diào)導致的條件致病菌造成對人體感染成為主要因素。我們必須加強抗生素使用的管理工作,加強醫(yī)院細菌感染及耐藥性監(jiān)測,定期將臨床分離病原菌及藥敏信息及時反饋各臨床科室供臨床醫(yī)生掌握致病菌分布及藥敏情況,臨床醫(yī)生應盡可能根據(jù)病原學及藥物敏感試驗結果指導用藥,以提高合理使用抗生素的整體水平,有效控制各種致病菌的感染。同時還應加強醫(yī)院感染監(jiān)控管理,減少侵襲性操作,嚴格執(zhí)行無菌技術操作及隔離消毒制度,及時做病原菌監(jiān)測,改進治療手段。嚴格掌握用藥指征,將我院抗生素使用提高到一個新的水平。

參考文獻:

[1] 任淑華,盧 青,陳秀清.2694例醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(8): 583-584.

[2] 董葉青,張嶸,李麗紅.臨床真菌感染及耐藥性分析[J].浙江檢驗醫(yī)學,2007,5(1):36-37.

[3] 余明蓮,王聰敏,郭月玲等.我院抗感染藥應用現(xiàn)狀與細菌耐藥情況分析[J].中國藥師,2009,12(2):211-214.

(收稿日期2009-07-03)