楊永紅　吳　煉　盧先玲

（1.安岳縣人民醫(yī)院；2.安岳縣婦幼保健院；3.安岳縣中醫(yī)院，四川 安岳 642350）お

摘 要：目的：探討原發(fā)性高血壓患者依從性的影響因素，為提高患者的依從性提供依據(jù)。方法：采用訪(fǎng)談法對(duì)12例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行個(gè)案訪(fǎng)談，運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)分析法對(duì)資料進(jìn)行分析。結(jié)果通過(guò)訪(fǎng)談歸納出3個(gè)主題：醫(yī)囑的可執(zhí)行性；患者自身因素的影響，包括疾病相關(guān)知識(shí)、對(duì)疾病的重視程度和以往的行為習(xí)慣；社會(huì)因素的影響，包括經(jīng)濟(jì)狀況、生活壓力、家人的關(guān)懷程度以及專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)。結(jié)論：為了增強(qiáng)原發(fā)性高血壓患者的治療依從性，使患者自覺(jué)地采納與醫(yī)囑相一致的行為，應(yīng)注重增強(qiáng)醫(yī)囑與健康教育的可執(zhí)行性，關(guān)注認(rèn)知、心理、社會(huì)因素對(duì)依從性的影響。

關(guān)鍵詞：質(zhì)性研究；原發(fā)性高血壓患者；依從性；健康教育

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）01-0148-03

依從性是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，包括服藥、定期門(mén)診復(fù)查及改變不良生活方式等，如果患者行為同醫(yī)囑不符合時(shí)，即為治療不依性^[1]。有研究顯示^[2]，患者的依從性將極大的影響健康教育的效果和疾病的進(jìn)展，最明顯的后果是疾病未減輕或未治愈，這不僅增加治療費(fèi)用，還可能降低患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。不遵醫(yī)囑用藥，不良的生活方式，不定期復(fù)查在現(xiàn)象學(xué)的研究方法發(fā)生、發(fā)展的方面起著很重要的作用^[3]。目前關(guān)于原發(fā)性高血壓患者治療依從性的研究，大都采用定量的研究方法^[4-5]，對(duì)患者依從性的綜合評(píng)價(jià)和影響因素的全面分析還顯不足。質(zhì)性研究強(qiáng)調(diào)所研究對(duì)象的主觀(guān)性、個(gè)體性、整體性及相對(duì)性，重視意義產(chǎn)生的背景、事實(shí)的自然活動(dòng)性及現(xiàn)象間的相關(guān)性^[6]。本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的方法發(fā)掘影響高血壓患者依從性的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

應(yīng)用目的抽樣法，選擇安岳縣人民醫(yī)院2007年6-11月住院接受治療的高血壓患者8例，其中男4例，女4例；年齡35～68歲。樣本量的多少以受訪(fǎng)者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)（資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式、深度訪(fǎng)談方式收集資料。訪(fǎng)談前與患者建立信任、保守秘密的關(guān)系，告知被訪(fǎng)者訪(fǎng)談的意義、目的，承諾訪(fǎng)談資料只用于研究，不影響當(dāng)前的醫(yī)療、護(hù)理，并保護(hù)隱私。取得被訪(fǎng)者口頭和書(shū)面的知情同意，對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容同步錄音。訪(fǎng)談以“您得病后醫(yī)生都給您提供了哪些建議和要求，您是如何做的?”開(kāi)始，時(shí)間20～45 min。訪(fǎng)談結(jié)束，及時(shí)將訪(fǎng)談錄音逐字逐句記錄下來(lái)，包括被訪(fǎng)談?wù)叩谋砬楹头钦Z(yǔ)言行為。分析時(shí)首先認(rèn)真閱讀原始資料，尋找有意義的地方，通過(guò)登錄、編碼、歸類(lèi)，采用類(lèi)屬分析法形成主題，如此循環(huán)直至飽和，即沒(méi)有新的主題出現(xiàn)^[7]。

2 結(jié)果

2.1 患者自身因素的影響

（1）文化程度、生活環(huán)境，尤其是疾病相關(guān)知識(shí)熟知度。不同的文化程度、生活環(huán)境對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不一樣。文化程度高、城鎮(zhèn)的患者容易理解醫(yī)囑，配合治療。但是，文化層次較低的、邊遠(yuǎn)山區(qū)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏足夠的了解，同時(shí)主動(dòng)尋求知識(shí)的能力也較差，只是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑等，可能影響患者的依從性。如（病例4，小學(xué)，農(nóng)民）“我不知道吃什么東西可以幫助我降低血壓，更不知道，什么藥適合我”；而文化層次較高的患者對(duì)自我保健知識(shí)則更為關(guān)注，如（病例3，36歲，女，本科）“我比較注重飲食、鍛煉等方面，想知道吃什么好。還有就是想知道平時(shí)生活中用哪些藥會(huì)對(duì)身體不好”。 （2）對(duì)疾病的重視程度。如果患者認(rèn)為自己的疾病很?chē)?yán)重，堅(jiān)信有效的治療是有益的，那么患者自覺(jué)治療的心理障礙就小，治療的依從程度就高。如（病例1）“疾病總有一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，早發(fā)現(xiàn)早治療肯定對(duì)身體有好處”，（病例6）“煙、酒基本上都不碰”，相反，認(rèn)為疾病對(duì)自己今后的生活不造成影響或影響很小的患者，主動(dòng)就醫(yī)和堅(jiān)持治療的行為較差。如（病例8）“其實(shí)沒(méi)有真正的好好查過(guò)。感覺(jué)沒(méi)有什么毛病，也很少去醫(yī)院”。 （3）以往習(xí)慣因素。治療行為與患者以往的行為習(xí)慣相一致時(shí)，患者的依從性較高；相反，治療行為與患者以往的行為習(xí)慣相抵觸時(shí)，執(zhí)行起來(lái)則較困難。如（病例7）“我本身對(duì)喜歡運(yùn)動(dòng)，天天堅(jiān)持早上走”；（病例8）“我是胖子，本身比較愛(ài)吃肉，不喜歡運(yùn)動(dòng)”。

2.2 醫(yī)囑的可執(zhí)行性

多數(shù)患者希望了解院外期間有關(guān)飲食和運(yùn)動(dòng)方面的注意事項(xiàng)，相比而言醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)就顯得過(guò)于簡(jiǎn)單和抽象。如（病例4）“醫(yī)生就說(shuō)‘適當(dāng)活動(dòng)你說(shuō)這個(gè)‘適當(dāng)怎么解釋?是慢走呀，還是快點(diǎn)走呀，還是慢跑呀，走多遠(yuǎn)呀，慢跑多長(zhǎng)距離呀”?高血壓患者感到醫(yī)務(wù)人員對(duì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)調(diào)與解釋不夠，在運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇中感到無(wú)所適從，對(duì)合理運(yùn)動(dòng)的依從性自然就會(huì)降低。特別對(duì)于合并癥的高血壓患者，飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)就顯得格外重要。如（病例2：確診肝炎2年）“這2個(gè)病就是一對(duì)矛盾，得了肝炎醫(yī)生要我休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而高血壓又需要我運(yùn)動(dòng)，控制飲食，我也不知道該怎么辦?”（病例1：發(fā)現(xiàn)脂肪肝3年余）“對(duì)于飲食，一方面這個(gè)量，就是說(shuō)一天多少多少卡呀，這種根本沒(méi)法算，另一方面也不知道怎么做”。

2.3 社會(huì)因素

（1）經(jīng)濟(jì)狀況。對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的高血壓患者來(lái)說(shuō)，較高的醫(yī)療費(fèi)用可導(dǎo)致難以按時(shí)復(fù)診、自行較少用藥的劑量甚至停藥。如（病例2）“我們一年的收入才這么點(diǎn)，看病這么貴，看不起呀?！?（2）工作和生活的壓力。隨著社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高的同時(shí)，來(lái)自社會(huì)各方面的競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，壓力增大。如（病例6）“我開(kāi)了個(gè)小的打印部，接貨、打印、復(fù)印、送貨等都是一個(gè)人，家的吃、喝都全靠我，有時(shí)一整天都在電腦前，哪有時(shí)間運(yùn)動(dòng)？”。 （3）家人的態(tài)度。家庭成員作為患者最親近的人和主要的社會(huì)關(guān)系者，他們的態(tài)度和支持對(duì)患者的遵醫(yī)行為有重要的影響。如（病例3）“我家人，尤其是我爸媽、老公，他們都很支持我的治療，時(shí)刻提醒我吃藥。”（病例8）“他們一般不太注意我的，認(rèn)為這個(gè)病沒(méi)什么大不了的”。

3 討論

患者的依從性屬于社會(huì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，通常被醫(yī)務(wù)人員所忽略，提高患者對(duì)醫(yī)囑的依從性是提高療效的關(guān)鍵之一^[8]。美國(guó)最大的診斷小組（diagnosis-related group，DRG）研究發(fā)現(xiàn)^[9]，1／3或更多的慢性病患者的住院治療是由于對(duì)飲食和藥物治療方案的不依從引起的，不依從是當(dāng)今醫(yī)學(xué)實(shí)踐所面臨的重要問(wèn)題之一。不依從的原因在許多患者是直接的，在一些患者也許是復(fù)雜而難以發(fā)現(xiàn)的，更多的需要醫(yī)療外的思考才能確定。要提高高血壓患者的遵醫(yī)行為，應(yīng)從以下幾方面人手。

（1）增強(qiáng)醫(yī)囑與健康教育的可執(zhí)行性。醫(yī)囑與健康教育的內(nèi)容在具有科學(xué)性的同時(shí)還必須具有實(shí)用性，通俗易懂，便于掌握。應(yīng)便于高血壓患者將學(xué)到的知識(shí)與自身的實(shí)際情況相結(jié)合，靈活運(yùn)用于具體的操作技能上重視。提高高血壓患者飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的可操作性，突出適合患者個(gè)體特點(diǎn)的飲食、運(yùn)動(dòng)處方，是提高飲食與運(yùn)動(dòng)依從性的關(guān)鍵。在飲食指導(dǎo)的過(guò)程中，結(jié)合食物模型和具體食物，不斷強(qiáng)化患者或家屬對(duì)食物的量化概念，從而消除患者對(duì)量化飲食的抽象理解和對(duì)飲食治療無(wú)所適從的現(xiàn)象。教會(huì)患者自測(cè)心率的方法，根據(jù)心率的多少來(lái)選擇運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，并與患者共同討論選擇其易于接受并感興趣的運(yùn)動(dòng)方式。教會(huì)患者記錄飲食和運(yùn)動(dòng)日記的方法，并貫穿到日常生活習(xí)慣之中^[10]。

（2）通過(guò)知一信一行，提高患者的依從性。依從性是一種行為方式，必定受患者的認(rèn)知、主觀(guān)意識(shí)和實(shí)際情況影響。患者對(duì)疾病的態(tài)度直接影響其依從的傾向，而依從傾向的高低直接影響其依從行為。有研究^[11]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者對(duì)隨便停藥危害的了解程度與患者藥物治療依從性有關(guān)，對(duì)不堅(jiān)持服藥帶來(lái)的嚴(yán)重后果了解越多的患者，藥物治療依從性越高。因此高血壓患者對(duì)疾病及治療的良好認(rèn)知是提高依從性的獨(dú)立保護(hù)因素，健康教育是提高認(rèn)知程度最為有效的途徑之一^[12]。

應(yīng)注重與高血壓患者的溝通，了解患者治療的障礙及其對(duì)堅(jiān)持治療益處的認(rèn)識(shí)。依從性并非遵從某一個(gè)人，而是理解治療的科學(xué)性與有效性，并保持對(duì)治療轉(zhuǎn)化為健康過(guò)程的忠誠(chéng)?；颊邿o(wú)論是消極焦慮、盲目樂(lè)觀(guān)，還是持無(wú)所謂的態(tài)度，都是對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，以至于不能積極地配合治療。醫(yī)務(wù)人員在告知患者疾病嚴(yán)重后果的同時(shí)，也應(yīng)注意樹(shù)立患者治療疾病的信心，從用藥、生活方式改變、定期復(fù)查等方面增強(qiáng)患者在治療過(guò)程中的責(zé)任感。依從性較高的高血壓患者在其病情得到滿(mǎn)意控制后，會(huì)強(qiáng)化和激勵(lì)患者的遵醫(yī)行為，從而更好地遵守醫(yī)生的建議，保持健康的生活方式和行為。

（3）加強(qiáng)高血壓患者院外期間的監(jiān)督和管理。由于高血壓患者更多的時(shí)間是在院外，以往建立在急性病模式上的傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系已經(jīng)不能有效地適應(yīng)臨床工作的需要和解決患者院外期間的跟蹤隨訪(fǎng)問(wèn)題，因此全面系統(tǒng)的院外管理顯得十分重要和緊迫。以往研究顯示^[13，5]，高血壓患者的服藥依從性除與用藥療程、疾病知識(shí)以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)外，還與專(zhuān)業(yè)人員對(duì)用藥的監(jiān)督程度密切相關(guān)。對(duì)高血壓患者的多項(xiàng)研究也表明，患者停藥原因之一是他們感覺(jué)較以前好些了，并不認(rèn)為自己需要治療^[9]。系統(tǒng)化的院外管理一方面可以為高血壓患者及其家屬提供疾病與治療的相關(guān)知識(shí)，特別是對(duì)抗病毒治療長(zhǎng)期性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，另一方面可以為醫(yī)務(wù)人員不斷積累寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)。

（4）發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。當(dāng)一個(gè)人患病的時(shí)候，來(lái)自社會(huì)各方面的支持，包括家庭、朋友及他人在精神上和物質(zhì)上的幫助與支援被稱(chēng)為社會(huì)支持^[14]。社會(huì)的關(guān)心、家庭的支持和心理的疏導(dǎo)是提高患者生存質(zhì)量、促進(jìn)患者康復(fù)的重要手段。有研究^[15]顯示，老年患者用藥依從性差，能堅(jiān)持服藥者僅占34.2%，通過(guò)護(hù)理干預(yù)治療，服藥的依從性上升為61%。此外，專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者本人進(jìn)行全面系統(tǒng)教育的同時(shí)也要重視對(duì)其家庭成員的指導(dǎo)，讓家屬成為監(jiān)督患者遵醫(yī)行為的重要力量。

公費(fèi)醫(yī)療或家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好者其用藥依從性較好^[1]。醫(yī)生應(yīng)從成本效益出發(fā)，在患者的經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)選擇最佳治療方案，最大限度地改善患者的預(yù)后。此外，應(yīng)加快抗病毒藥品的國(guó)產(chǎn)化程度，暢通藥品流通渠道，努力降低藥品成本，使更多的低收入患者能夠得到系統(tǒng)的治療。

4 結(jié)語(yǔ)

原發(fā)性高血壓要達(dá)到正確治療的目標(biāo)，必須包括正確的診斷、有效的治療及患者對(duì)醫(yī)囑的依從性3個(gè)重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從增強(qiáng)醫(yī)囑內(nèi)容的可執(zhí)行性，特別對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)；提高高血壓患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并轉(zhuǎn)化為自身行為；提高家庭、社會(huì)對(duì)患者的關(guān)懷與幫助等方面，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)囑的依從性，從而延緩疾病的發(fā)展，有效提高患者的生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（責(zé)任編輯：姜付平）