戴　?！≡囊?/p>

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022）お

摘 要：目的：觀察手術(shù)治療先天性肌性斜頸的遠(yuǎn)期療效。方法：對(duì)1995年1月-2004年12月收治的52例先天性肌性斜頸患兒實(shí)施胸鎖乳突肌下切斷術(shù)治療，術(shù)后隨訪。結(jié)果：術(shù)后隨訪3.5～13.5年，平均8.6年。其中優(yōu)44例，占84.6%；良5例，占9.6%；差3例，占5.8%；優(yōu)良率94.2%。結(jié)論：先天性肌性斜頸患兒實(shí)施手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效滿意。

關(guān)鍵詞：先天性肌性斜頸；手術(shù)治療；遠(yuǎn)期療效

中圖分類號(hào)：R653文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）01-0072-02オ

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis,CMT）是兒童常見的先天性畸形之一，是一側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)生肌纖維化、攣縮，失去正常肌肉功能，后期出現(xiàn)頭、顏面向患側(cè)偏斜的不對(duì)稱畸形；同時(shí)，面部、頸部的發(fā)育嚴(yán)重受到影響，重者導(dǎo)致脊柱側(cè)彎、心理障礙及學(xué)習(xí)困難^[1]。隨年齡增長(zhǎng)畸形加重，其療效也隨之降低，手術(shù)最佳年齡在1歲左右，但常有各種原因延誤診治致年齡偏大，病變較重，影響療效^[2]。我院1995年1月-2004年12月為52例先天性肌性斜頸患兒實(shí)施手術(shù)治療，遠(yuǎn)期療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

52例CMT患者，男39例，女13例；年齡1～10歲，平均4.6歲；其中1～3歲15例（28.8%），4～6歲21例（40.4%），7～10歲16例（30.8%）。52例均為單側(cè)斜頸，左側(cè)31例，右側(cè)21例；20例體檢時(shí)觸及患側(cè)瘤樣包塊患者中，出生時(shí)頭位分娩13例，臂位28例，足位7例，剖腹產(chǎn)4例。斜頸程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕度）：頸部活動(dòng)受限，患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度與健側(cè)對(duì)比<2.5cm；Ⅱ級(jí)（中度）：頸部活動(dòng)明顯受限，有輕微面部不對(duì)稱，攣縮長(zhǎng)度2.5～3.5cm；Ⅲ級(jí)（重度）：頸部活動(dòng)明顯受限，面部不對(duì)稱畸形，攣縮長(zhǎng)度>3.5cm。本組Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)8例。52例均排除精神性斜頸、頸部淋巴結(jié)炎、骨性斜頸、眼肌異常所致頸部偏斜等^[3]。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均在全麻下進(jìn)行，患兒仰臥，頸部墊高，頭偏向健側(cè)，固定。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，于鎖骨內(nèi)上1.5cm處作一橫切口，長(zhǎng)約3.5cm，逐層切開，止血，顯露胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，在胸骨和鎖骨處橫行切斷，并向上游離1.5cm，切除1.0~1.5cm，肌肉斷端止血。徹底松解頸闊肌、頸部淺深筋膜，必要時(shí)松解動(dòng)靜脈鞘。臺(tái)下助手協(xié)助轉(zhuǎn)頭90°，檢查有無緊張肌束及攣縮索條。對(duì)于大齡患兒，可同時(shí)切斷胸鎖乳突肌的乳突止點(diǎn)。切口內(nèi)放一乳膠片引流條，僅縫合皮膚，24h拔除引流條，7d拆線。3歲以上用支具外固定8~12周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)^[4]：①優(yōu)：頸部無明顯畸形，無殘留包塊，無面部和顱骨不對(duì)稱，頸部活動(dòng)正常，無復(fù)發(fā)；②良：有輕度面不對(duì)稱，頸部活動(dòng)輕度受限，向健側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)患側(cè)有明顯束狀物存在，但不影響功能，病人對(duì)美容尚滿意；③差：仍有胸鎖乳突肌攣縮，呈束狀，仍有中度至重度頭部?jī)A斜及面部顱骨不對(duì)稱，胸鎖乳突肌重新連接，有復(fù)發(fā)，瘢痕面積大，外觀不滿意。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪3.5～13.5年，平均8.6年，按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：44例，占84.6%；良：5例，占9.6%；差：3例，占5.8%；優(yōu)良率94.2%。其中1～2歲15例，優(yōu)良率100%；3～6歲20例，優(yōu)良率95.2%；7～10歲14例，優(yōu)良率87.5%。3例療效差的原因可能為松解不徹底，也可能與年齡偏大，已出現(xiàn)頸椎骨質(zhì)改變，面部、頭顱的繼發(fā)畸形難以矯正有關(guān)。本組中，面部不對(duì)稱畸形無明顯改善，但也無繼續(xù)加重。

3 討論

先天性肌性斜頸是小兒較常見的畸形，患病率可高達(dá)0.1～0.4%。從發(fā)現(xiàn)先天性肌性斜頸至今已有數(shù)百年歷史，但病因仍不清楚。MRI掃描胸鎖乳突肌顯示有前臂和小腿骨筋膜室綜合征信號(hào)，尸檢和組織灌注技術(shù)研究等證實(shí)活宮內(nèi)或新生兒期肌筋膜室綜合征的結(jié)果；臨床研究顯示其與難產(chǎn)、馬蹄內(nèi)翻足、先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良等骨骼肌肉異常性疾病相關(guān)；也有研究顯示，本病由胸鎖乳突肌纖維瘤樣病變所致，若胸鎖乳突肌內(nèi)腫塊1或2個(gè)月內(nèi)不消失，則該肌肉會(huì)發(fā)生永久性纖維化，引起攣縮，導(dǎo)致斜頸^[5]。

先天性肌性斜頸治療分為保守治療和手術(shù)治療^[6]。保守治療適于早期（包塊期）和纖維化期患兒，這時(shí)頸活動(dòng)受限小于30°而無明顯面部不對(duì)稱，經(jīng)早期手法扳正或局部按摩熱敷、臥床固定有一定效果，1歲以內(nèi)治愈率可達(dá)70%～80%，但有學(xué)者不提倡對(duì)頸部包塊手法按摩，認(rèn)為這樣可使胸鎖乳突肌纖維化并與周圍組織粘連，有害無益。手術(shù)方法用于經(jīng)上述治療無效或斜頸明顯、年齡>1歲且肌纖維瘤樣病變不再進(jìn)展者，胸鎖乳突肌下切斷術(shù)至今仍是最常用的術(shù)式，為1794年Cheselden首先描述。該術(shù)式簡(jiǎn)單方便，容易掌握，并發(fā)癥少，頸根部操作暴露充分，直視下游離頸動(dòng)脈鞘，松解較徹底，不易損傷血管、神經(jīng)，術(shù)后瘢痕隱蔽，較少影響美觀^[7]。對(duì)胸鎖乳突肌攣縮嚴(yán)重的病人，年齡大于4歲患兒多伴有同側(cè)頸闊肌、頸動(dòng)脈鞘、肩胛舌骨肌、斜方肌等組織攣縮，單純胸鎖乳突肌下端切斷術(shù)往往不能達(dá)到完全矯正，還需同時(shí)切斷該肌乳突部，術(shù)后常規(guī)予以頜枕吊帶牽引2周，以矯正殘余畸形和防止肌斷端間發(fā)生粘連，提高療效，出院時(shí)佩戴偏心軟墊頸托6周。本研究術(shù)后隨訪3.5～13.5年，1～2歲優(yōu)良率100%，3～6歲優(yōu)良率95.2%，優(yōu)良率87.5%。術(shù)后處置防止粘連復(fù)發(fā)，手法訓(xùn)練注意輕柔，切忌暴力，牽拉動(dòng)作應(yīng)持續(xù)而穩(wěn)定，固定患兒雙肩，術(shù)者將患兒頭向健側(cè)側(cè)屈，使健側(cè)耳垂接近肩部，緩緩轉(zhuǎn)動(dòng)頭部使下頜接近患側(cè)肩部。維持此動(dòng)作2～3min，堅(jiān)持每日20次，持續(xù)訓(xùn)練1～2個(gè)月，年齡大或攣縮較重的患兒可適當(dāng)增加訓(xùn)練次數(shù)和延長(zhǎng)時(shí)間。1～2歲粘連較輕的患兒，術(shù)后早期行手法訓(xùn)練即可。

此外，患兒由于長(zhǎng)期斜頸，已適應(yīng)斜頸姿勢(shì)，手術(shù)后有部分患兒在一段時(shí)間內(nèi)仍保持斜頸習(xí)慣，年齡稍大的患兒為明顯。為盡早糾正患兒斜頸習(xí)慣，我們常在術(shù)后當(dāng)日或次日使用自制矯形圍領(lǐng)（常用舊X光片剪成患側(cè)寬、健側(cè)窄的形狀，外包棉墊即可），使患兒保持頸部正直或向健側(cè)偏斜，日間佩戴，夜間摘下，一般固定4周以上即可^[8]。術(shù)后不用外固定，傷口拆線后早期功能鍛煉也可達(dá)到同樣效果。是否采取外固定，可視患兒年齡大小、斜頸程度及術(shù)中粘連情況而定。一般對(duì)1～2歲粘連較輕的患兒，術(shù)后早期功能鍛煉即可，無須外固定；對(duì)年長(zhǎng)兒或嚴(yán)重畸形患兒術(shù)后可佩戴矯形圍領(lǐng)，以幫助其盡早糾正斜頸習(xí)慣。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 劉景超,周麗,黃國(guó)玉,等29例先天性肌性斜頸的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(15):1197-1198.

［2］ 孟釗,高瑞敏,甄素芬.先天性肌性斜頸的診斷與綜合治療［J］.河北醫(yī)藥,2004(3):241-242.

［3］ 王文強(qiáng),劉子欣,郭紅章.先天性斜頸的早期藥物注射治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志,2000,15(4):248-249.

［4］ 李楠竹,尤元璋.小兒先天性肌性斜頸的手術(shù)治療［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2007,13(3):64.

［5］ 邱開封,杜世新,宋建新.95例小兒先天性肌性斜頸的診療［J］.中國(guó)校醫(yī),2007,21(4):441-442.

［6］ 劉玉獻(xiàn),周光輝,范彥偉.超聲指導(dǎo)下早期手術(shù)治療先天性肌性斜頸［J］.河南外科學(xué)雜志,2007,13(3):10-11.

［7］ Yu CC,Wong FH Lo LJ,et al . Craniofacial deformity in patientswith uncorrected congerital muscular torticollis：an assessment from three – dimensional computed tomography imaging［J］. Plast Reconstr Surg,2004,113 (1)：24.

［8］ 徐景芳,張敏.先天性斜頸患兒圍手術(shù)期護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(20):1909-1910.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）